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1、水电解质代谢和酸碱平衡 失常 Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance 哈励逊国际和平医院老年病科 张雪坤 *1 友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请 将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的 同学 Date2 了解大纲 轻松学习 掌握: 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸 代 碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 疗原则。 熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的- 病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。 了解： 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方
2、法。 2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。 Date3 体液含量及分 布 60% 细胞内 液40% 细胞外 液20% 血浆5% 组织间液 15% 成人体液含量占 Date4 细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血 5% 液 第三间隙液 40% K+ HPO42- Date5 水在不同年龄人中所占比例不同 Date6 男性比女性体液总量约高5% Date7 水，永远是谈论生命时离不开的话题 Date8 进 出 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代谢水 300ml 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+ 粪便 排出 150ml/天
3、 尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 Date9 水钠代谢的调节： 机体水分 钠含量 抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体） 渗透压 循环血量 血压 容量感受器 压力感受器 促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收 引起渴感 抑制 醛固酮分泌 Date10 水钠代谢的调节： 机体水分 醛固酮 血浆（晶体） 渗透压 循环血量 血压 肾牵张感受器 抑制 ADH分泌 肾素分泌 血浆K+Na+ 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出 Date11 体液的渗透压 (Osmotic pre
4、ssure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L) 血浆渗透压 Date12 有关渗透压的示意图 溶液浓度越大，渗透压越大 Date13 第一节 水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性 水（或钠）增多 或减少极为少见。 钠盐果真很重要？ Date14 Date15 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜 查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一 动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服 上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山 上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把 盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于 让游击队员吃上了盐。 Date16 问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌
5、人是想让游击队员患水钠代谢异 常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同 时切断水源，对游击队威胁更大 Date17 以下内容重点注意水与钠的关系 水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少） 高渗性失水（浓缩性高钠血症 ） 低渗性失水（缺钠性低钠血症 ） 等渗性失水 水钠代谢失常 较少见的：转移性和特发性低 钠血症 潴钠性高钠血症 Date18 （一）高渗性失水（浓缩性高钠血症 ） 进水不足 失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗 原因概念 治疗 Date19 病因：进水不足，失水过多 Date20 高渗性失水的
6、临床表现 轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭 Date21 高渗性失水临床表现的解释 失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常 ADH分泌肾重吸收水尿少 分解代谢非蛋白氮肾衰竭皮肤蒸发水 影响体温中枢脱水热 心率增快、皮肤干燥 血 浆 组 织 间 液 细胞 内液 口渴中枢口渴多饮 Date22 高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血
7、浆渗透压310 mOsm/L Date23 5.治则： 1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅 ，补液以5%10%葡萄 糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。 高渗性脱水 适当补K+ Date24 （二）低渗性失水（缺钠性低钠血症 ） 呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 Date25 低渗性失水的临床表现 轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛 、 手足麻、静脉陷 、 血压低
8、、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷 Date26 失钠细胞外低渗脑细胞水肿恶心、呕吐 口渴 木僵、昏迷 心输出量循环衰竭、血压头晕、休克 肾血流量滤过率少尿、无尿 血 浆 组织 间液 细 胞 内 液 低渗性失水临床表现的解释 Date27 低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠130mmol/l 2 血浆渗透压20:1(正常10：1) Date28 5 治则 1）防治原发病 2）合理补液 可补充等渗 透液严重时补充高渗液。 严重时抢救休克 低渗性脱水 Date29 低渗性失水诊治实例 会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。 Date3
9、0 （三）等渗性失水 丢失等渗体液 肺、皮肤失水 水丢失盐丢失口渴、少尿 （高渗失水症状） 细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少 （低渗失水症状） 临床表现及其解释 Date31 等渗性失水的诊断 诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常 ； 尿比重升高，血液浓缩 Date32 5.治则 (1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水 ；重者以静滴生理盐水为 主，适量输以5%10%的 葡萄糖液(先盐后糖) 等渗性脱水 Date33 补液方法 途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉 。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电
10、解质、酸碱度、 生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡 Date34 练习题 张 峰 男 35岁 主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、 疲乏、 头晕、手足麻木。 治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。 体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol/L 您认为患者属什么类型水、电解质代谢 紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？ Date35 生命从水中来，也能从水中去 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是
11、祸 Date36 水过多 (Water excess) 水在体内过多潴留 Date37 稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) 水中毒 (water intoxication) 过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L Date38 原因 (causes) (1) 水排出减少水排出减少 (decrease of water excretion) (2) ADH ADH 用量过多或分泌失调用量过多或分泌失调 心衰 肝硬化 肾衰 肾上腺功能减退：致肾小球滤 过
12、率下降 正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情 况下渗透压未增高ADH也分泌 (3)(3)渗透阈降低渗透阈降低 Date39 水潴留 水过多主要临床表现及解释 ECF量 ECF渗透压 水移入细胞 血Na+ 血液稀释 脑细胞水肿 嗜睡、躁 动、脑疝 ICF渗透压 ICF量 Date40 v细胞内外液量均，渗透压均 vv水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内 vv对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 Date41 诊断与鉴别诊断 v 诊断：病史、临床、实验 v鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手 水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠) 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠 ） 临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状， 病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有 可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依 靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显 减少或消失。 Date42 防治 (prevention andtreatment) v
