脊髓损伤程度的评价讲解

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1、脊髓损伤程度的评价 广东省工伤康复医院 贾延兵 脊髓损伤程度的诊断即脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤完全性损伤与与不不 完全损伤完全损伤的诊断有重要的临床意义。的诊断有重要的临床意义。 脊髓损伤严重程度的评定不仅是确定治疗方案和判断 患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的 实际价值有重要意义。 脊髓损伤严重程度的诊断即完全脊髓损伤完全脊髓损伤的确定有时又是困 难的。尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提 供一定的客观依据，通过认真仔细的临床神经系统检查临床神经系统检查来确定 。 国内九十年代以前有关脊髓损伤的临床总结中，对完全性损伤报告恢复率 过高，造成某些不成熟的治疗

2、方法被盲目推广，给患者带来不必要的损害 。因此，临床医生必须正确理解、应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确 判断脊髓损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究 工作。 特别需要指出的是 严重脊髓损伤后脊髓休克脊髓休克的存在，使得完全性脊髓 损伤的早期诊断存在困难 由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义 及诊断标准，或不能准确、客观、全面地进行神经系统 检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治 疗方案不当或预后、疗效判断失误。 脊髓功能部分保留区（PPZ partial preservation zone）完全脊髓损伤完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约

3、13个脊髓节段中仍有可能部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的 脊髓节段。中国康复医学卓大宏 部分保留带：此术语只用于完全性损伤完全性损伤，指在神经平面 以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运 动功能范围称为部分保留带，它们应该按照身体两侧感觉 和运动功能分别记录。中国康复理论与实践2001年第7卷第2期 关骅等 部分保留区（ zone of partial preservation ）又称部分完好区，是损伤水平以下仍有感觉或运动 残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。不完全性损伤常有这种区域，且范 围超出三个节段；在完全性损伤时，也可有这种区

4、域，但范围不应超过三个节段。 康复理论 与实践下册2000年 缪鸿石 骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导幸 免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。 原因：脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死；脊髓损伤 如挫裂伤等，易引起出血，且多由中央灰质向白质发展，而下行 到骶髓的皮质脊髓束及从骶髓上行的脊髓丘脑束、薄束传导纤维 最靠外侧，因而若脊髓损伤不完全常未被波及；骶残留意味着骶 部神经传导束幸免于损伤，故为不完全性损伤不完全性损伤的重要特征。 康复理论与实践下册缪鸿石 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（ S4-5），感觉、运动功能的完全丧失。 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 完全

5、性损伤的确定必须在脊髓休克后。完全性损伤的确定必须在脊髓休克后。 如果在神经平面以下包括最低位的骶段（S4S5 ）保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全 性损伤。 骶部的感觉 包括肛门皮肤粘膜交界处感觉和 肛门深部的感觉，骶部运动功能是通过肛门指检 时发现肛门外括约肌有无自主收缩。 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性 损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。 1969年国际上采用FrankelFrankel分级分级方法 损伤程度的分类史损伤程度的分类史 1992年，美国脊髓损伤学会(ASIA)制定了脊髓损 伤神经功能分类标准，

6、简称9292ASIAASIA标准标准。 1994年，国际截瘫医学会(IMSOP)正式推荐该标准 为国际应用标准 1997年， ASIA又在五年临床应用的基础上对 92ASIA标准作了个别的修正。 2000年，ASIA又在临床应用的基础上对ASIA标准 作了个别的修正。该标准基本概念明确，指标客观 定量，可重复性强，成为目前国际上广泛应用的脊 髓损伤分类标准。 Frankel五级评定方法（1969年） A：损伤平面以下感觉及运动消失； B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失； C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级； D：损伤平面以下感觉存在,有效运

7、动,肌力大于3级，可扶拐行走； E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。 A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保 留； B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无 任何运动功能保留； C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以 下有一半以上的关键肌肌力小于3级； D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以 下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级； E级（正常）：感觉和运动功能正常。 不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或

8、脊髓损伤运动平 面以下三个节段以上残存有运动功能。 Frankel五级评定方法（1969年） ASIA 分级（ASIA 1992） 分级级标标 准 A 损伤 平面以下感觉、运动功能完全丧失，亦无骶残留 B 损伤 平面以下运动功能丧失、感觉功能保留，肛黏膜 皮肤反射 C 损伤 平面以下运动功能保留，肛指诊反射存在，关键 肌肌力3级 E 基本正常 A完全性损害 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： 在骶段S4S5无任何感觉运动功能 保留。 在对患者作出诊断前，必须在休克期过后。在对患者作出诊断前，必须在休克期过后。 B不完全性损害 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： 在神经平面以

9、下包括骶段（S4S5）存 在感觉功能，但无运动功能。 骶部是否有保留是判断SCI完全与不完全的唯 一标准。 骶部的感觉 包括肛门皮肤粘膜交界处感觉和肛门深部的 感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时发现肛门外括约肌 有无自主收缩。 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： CC不完全性损不完全性损 害害 在神经平面以下存在运动功能，并且平在神经平面以下存在运动功能，并且平 面以下至少一半以上的关键肌肌力小于面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3 3 级。级。 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： DD不完全性不完全性 损害损害 在神经平面以下存在运动功能，并且平在神经平面以下存在运动功能

10、，并且平 面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 3级。级。 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： 当一个患者分级为C或D级时，首先他必须是不完不完 全性损害全性损害，即在骶段S4S5有感觉或/和运动功能存 留。此外必须具备下列2点之一：1 1、肛门括约肌有自、肛门括约肌有自 主收缩；主收缩；2 2、运动平面以下有、运动平面以下有3 3个节段以上有运动功能个节段以上有运动功能 。 注 前提 判断判断C/DC/D级级 不完全 性损害 肛门自主收缩 33个节段有运动功能个节段有运动功能 美国脊髓损伤学会ASIA分级标准2000 ： EE正常正常 感觉和

11、运动功能正常。感觉和运动功能正常。 四肢瘫四肢瘫（tetraplegia,quadriplegia）指由于椎管 内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的 损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆 腔器官的功能损害，But不包括臂丛损伤或椎管 外的周围神经损伤。 截瘫截瘫（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段（ 不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和 感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢不受累。 本术语包括马尾和圆锥损伤，But不包括腰骶丛 病变或椎管外的周围神经损伤。 四肢轻瘫和轻截瘫，现不提倡使用这些术语。 脊髓损伤 SCI spinal cord injury 美国脊髓损伤学

12、会 ASIA American Spinal Injury Association 国际截瘫医学会 IMSOP international medical society of paraplegia 完全性脊髓损伤complete spinal cord injury 不完全性脊髓损伤incomplete spinal cord injury 脊髓功能部分保留区（PPZ partial preservation zone） 骶残留（sacral sparing） Notice where the sun is in the sky 抬頭張望 看看太陽掛在天空的哪個角落 反射 检查方法阳性结果

13、球海球海绵绵体肌反射体肌反射捏阴茎龟头或阴蒂肛门外括约肌收缩 肛黏膜皮肤反射肛黏膜皮肤反射 针刺肛门皮肤与黏 膜交界处 肛门外括约肌收缩 肛指肛指诊诊反射反射 将手指在肛门内提 插 肛门外括约肌收缩 耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上去 肛门外括约肌收缩 肛黏膜皮肤反射肛黏膜皮肤反射 的残留表明有的残留表明有 感觉的残留感觉的残留 肛指诊反射肛指诊反射 的残留表明有的残留表明有 运动的残留运动的残留 球海绵体肌反射球海绵体肌反射 的出现代表的出现代表 脊髓休克脊髓休克的消逝的消逝 康复理论与实践下册缪鸿石 神经平面：在身体两侧有正常的感觉和运动功能的 最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常 不一致，So在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左 侧运动平面来划分。 感觉平面：指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊 髓节段。 运动平面：指身体两侧具有正常运动功能的最低脊 髓节段。 BACK 体感诱发电位（SEP）：连续刺激周围神经引 起引起的冲动，在大脑皮质体感区记录的时间 和空间上的综合电位变化。 运动诱发电位（ MEP） ：应用电或磁刺激 皮层运动区，产生兴奋，通过下行传导径路， 使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维去极化， 在相应肌肉记录的电位。