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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 北京医院心内科 刘德平 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰的临床工作仍存在以下问题 3 1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验 很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于 治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分 的证据支持； 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料， 甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰 的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下 降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血 管病急症治疗的一个薄弱环
2、节。 急性心衰的流行病学 4 1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊 心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心 衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6 ，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死 率达30。 急性心衰的流行病学 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院 病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管 病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年 龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院
3、时间 分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、 风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和 8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4 降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.543 7)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性 心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗 死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒 物等 急性左心衰竭的常见病
4、因 3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感 染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、 二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤 性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压患者。(很常见) 急性左心衰竭的血流动力学障碍 8 1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，
5、 可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性左心衰竭的临床表现 10 1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、 急性肺水肿 4、心源性休克 11 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT- proBNP） 急
6、性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阴性预测值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心衰标志物 BNP 急性左心衰竭严重程度分级 13 主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种 Killip法分级 14 Forrester法分级 15 临床程度分级 16 急性左心衰竭的诊断流程 17 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同
7、基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰的治疗目标 19 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性左心衰竭的一般处理 20 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量入量5001000ml/d。 急性左心衰竭的药物治疗 21 1.利尿剂(I类，B级) 2.血管扩张剂 3.正性肌力药物 利尿剂 机制：降低心脏前
8、负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此 类药是否适宜的重要指标。 收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压180120mmHg，X线胸片肺水肿。 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25，2 6 h降至160100110mmHg，2448 h内使血 压渐降至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞 米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉 地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普 钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。 非心脏手术围术期发生的急性心衰
