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1、血常规分析中的误差因素及 血涂片复检规则 多种病理条件对血常规检测的干扰 n假性血小板减少或增多 n假性红细胞减少或增多 n假性白细胞减少或增多 假性血小板减少或增多的干扰因素 n假性血小板减少 u样品采集环节中的血小板聚集 uEDTA诱导的血小板聚集 u血小板卫星现象 u巨大血小板 n假性血小板增多 u红、白细胞碎片 u小红细胞 WBC LYM% MXD% NEUT% PLT PDW MPV P-LCR 6.3 0.131 0.058 0.811 58 12.0 9.6 0.232 109/L 109/L fL fL WL* WL* WL* WL* AG EDTA诱导的血小板聚集 EDTA诱
2、导血小板聚集 n发病率 u0.07%0.11% n诱因 u健康人 u自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染 u肿瘤 n潜在的误诊风险高 u预防性血小板输血的医学决定水平 血小板计数为20109/L u误诊为ITP或TTP EDTA诱导血小板聚集的发病机制 n血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露 n血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物 n激活细胞膜中的磷酯酶 n血小板膜水解并释放血小板活性物质 uAA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等 n血小板纤维蛋白原受体被活化 n血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团 n出现血小板假性减少 EDTA诱导血小板聚集的处理方法 n光学显微镜镜检 u采用血小板稀
3、释液进行稀释 u瑞氏染色 n更换抗凝剂重新抽血检测 u枸橼酸钠 u肝素钠 血小板卫星现象 n自身抗体引起的一种免疫反应 nIgG型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构 u血小板的GPIIb-IIIa u中性粒细胞上的FcRIII片断 n处理方法 u形态学镜检 巨大血小板 PLT-I 32 109/L (x 1000) PLT-O 65 109/L 红、白细胞碎片的干扰 n红细胞碎片的产生 u弥散性血管内凝血 u微血管病性溶血性贫血 u心源性溶血性贫血 u其它 化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少 性紫癜和化疗 n白细胞碎片的产生 uAML、淋巴瘤、严重感染、化疗 排除红、白细胞碎片对血小
4、板干扰 假性红细胞减少或增多的干扰因素 n红细胞冷凝集所致假性红细胞减少 n巨大血小板所致假性红细胞增多 红细胞凝集所致干扰及处理 RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW 2.23 144 0.249 111.7 64.6 578 0.254 1012/L g/L fL pg g/L RU* RU* RU* RU* RU* * 处理方法处理方法 加温到加温到3737O OC C后再测定 后再测定 红细胞冷凝集所致假性红细胞减少 n冷凝集素综合症 u在31以下 u自身红细胞抗原发生可逆性凝集 n病因 u白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮 u肺炎支原体属感染 u传染性单核细胞增多
5、症 u血吸虫病、丝虫病、疟疾 u肝硬化、非典型性肺炎 假性白细胞减少或增多的干扰因素 n白细胞聚集所致假性白细胞减少 n红细胞溶血不良所致假性白细胞增多 n有核红细胞所致假性白细胞增多 溶血剂剂滴下后 正常人RBC肝硬化病人RBC 红细胞溶血不良 n因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂 类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面 结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞 膜表面 n常见于以下疾病 u肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞) u高脂血症 u高胆固醇制剂输液治疗过程中 u异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症) 红细胞溶血不良的原因 红细胞溶血不良 处理办法：人工显微镜形态学
6、镜检 淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显 涂片显示大血小板、棘形红细胞 WBC 6.9109/L LYM% 34.3% MXD% 19.4% NEUT% 46.3% 有核红细胞的存在 n血液学疾病： u急性髓细胞白血病 u急性红白血病 u急性淋巴细胞白血病 u慢性粒细胞白血病 u慢性淋巴细胞白血病 u多发性骨髓瘤 u骨髓增生异常综合征 u恶性淋巴瘤 u骨髓转移癌 u骨髓纤维化 u原发性血小板增多症 n 血液非肿瘤性疾病 u 缺铁性贫血 u 巨幼细胞贫血 u 溶血性贫血 u 增生性贫血 u 再生障碍性贫血 u 原发性血小板减少性紫癜 n 感染性疾病 n 原发性脾亢脾 有核红细胞对白细胞检测的干扰
7、WBC 56.1X109/L 外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级 排除NRBC对白细胞检测的干扰 n形态学镜检 n高端仪器 WBC 6.90 10 9/L NRBC 0.34 10 9/L A (blood) smear campaignA (blood) smear campaign Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453 临检是实验室风险最大的部门 ISO对血常规形态学的相关要求 n5.5 检验程序 b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如 下标准/
8、程序）： 血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志 、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的 书面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准 及程序。 c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对 血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素（如 有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小 板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施 需有书面规定。 CAP对血常规形态学的相关要求 nHEM.34200 Has the laboratory established cr
9、iteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter? nHEM.34300 Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?
10、 nHEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number. nHEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desi
11、rable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes. 国内常用血细胞分析仪复检规则的制定 nSysmex XE-2100 nBeckman Coulter 系列 nSiemens Bayer Advia 120/2120 协和医院血常规检查仪器配置 北京协和医院检验科 协和医院东院区检验科协和医院西院区检验科 门诊 HST-XE-302 ADVIA 2120 病房 ADVIA 2120 XS-800i 国际
12、医疗部/特需 ADVIA 2120 急诊 XT-1800 XS-800i 病房/门诊 XE-2100 XE-2100 急诊 XT-1800 11台 涂片复检规则设置流程 确定实验方法及目标 仪器校准/比对 确定镜检阳性标准 双盲法分别进行 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足预设定目标？ 验证实验 N Y 磨刀不误砍柴工 参考发表数据并调整 记录完整数据 Data mining 推片率30%,假阴性2% n 异型淋巴细胞5% n 存在巨大血小板 n 存在血小板聚集 镜下形态异常样品分类 n1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者 n其中阴性标本37.4%、阳性标本62.3%，阳性标本
13、包括细胞数量异 常、白细胞分类异常和细胞形态异常 n镜下形态异常样品203例（16.6%） 对国际复检规则进行评估 n采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异 n虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。 2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞 n推片率过高 阳性率阳性率假阳性率假阳性率阴性率阴性率假阴性率假阴性率符合率符合率推片率推片率 XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94% XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56% XS-
14、800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44% ADVIA 212014.64%23.30%60.16%1.88%74.82%37.94% N = 1223 对加强的国际复检规则进行评估 n血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人 n假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 n我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手 阳性率阳性率假阳性率假阳性率阴性率阴性率假阴性率假阴性率符合率符合率推片率推片率 XE-210014.39%24.94%58.38%2.29%72.77%39.32% XT-1800i14.23%22.40%61.08%2.29%7
15、5.31%36.63% XS-800i13.98%20.77%62.63%2.62%76.61%34.75% N = 1223 导致假阳性的主要触发规则 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 血液科全推 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 小细胞(+/+/+) 大细胞(+/+/+) 细胞大小不等 (+/+/+) XE-2100XE-2100XT-1800iXT-1800i XS-800iXS-800iADVIA-2120ADVIA-2120 导致假阳性的主要触发规则 XE-2100XE-2100 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞 XT-1800iXT-1800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 XS-800iXS-800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不
