心血管疾病药物治疗1.

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1、第10章 高血压的药物治疗 高血压 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现 的临床综合征，是最常见的心血管疾病 v成人血压140/90mmHg v休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压 140/90mmHg可以诊断为高血压。 v发病率 15%20% 高 血 压 分 型 原发性（高血压 病）90%95% (遗传、饮食、肥胖 、精神刺激等) 继发性（症状性 高血压）5%10% （原发性醛固酮增多症 、嗜铬细胞瘤、肾血管 性高血压、肾素分泌瘤 等 ） 中国高血压防治指南 2005年修订版 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压 正常血压 120 130 80 85 正常高值130-13

2、985-89 高血压14090 1级高血压（轻度 ） 140-15990-99 2级高血压（中度 ） 160-179100-109 3级高血压（重度 ） 180110 单纯收缩期高血 压 14090 高血压分级或分类 病因病因病程进展病程进展 高血压分类高血压分类 原发性 继发性 缓进缓进 型型 急进急进 型型 高血压危象高血压危象 发病机制 1、交感神经功能亢进 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统病变 3、肾性水钠潴留 4、胰岛素抵抗 5、血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统 6、血管内皮松弛因子-收缩因子系统 7、降钙素基因相关肽 临床表现 早期多无症状。 血压初期呈波动性，可暂时升高也可下降至正

3、 常水平。 头痛、头晕、眼花、失眠、注意力不集中、记 忆力减退、乏力、心悸等，症状与血压严重程 度未必一致。 主动脉瓣第二心音亢进，左室肥厚、心、脑、 肾、眼受损 主要并发症 并发症 v心衰、冠心病 v脑血管意外 v肾衰 v视网膜病变 抗高血压治疗的目标 合理应用抗高血压药 控制血压 推迟动脉粥 样硬化的形 成和发展 减少心、 脑、肾等 并发症 降低死亡率, 延长寿命 若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和 吸烟、适当的运动等，会取得更好的 效果。 提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急 我国高血压的 知晓率为44.7% ， 治疗率为28.2% 控制率仅8.1% 原因不在于 无法获得药物 ，

4、而应归咎于 治疗不力！ 案例1 v 张某，男，65岁。主诉：半个月来心跳气急，头痛，夜间不 能平卧。现病史：多年前体检时发现血压稍高，无自觉症状 ，未用药。1年前出现劳累后头疼、头晕，血压 170/100mmHg，服用复方降压片后，血压可稳定于 135/90mmHg，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现 ，近来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧。体检发 现：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压 180/130mmHg，心率90次/min，两肺底有湿性啰音，心脏向 左扩大。诊断为：原发性高血压；高血压性心脏病。给 予氢氯噻嗪片口服，25mg/次，12次/d，依那普利片口服， 10m

5、g/次，1次/d，并休息。三日后症状明显改善，血压 145/85mmHg。 v 问题： 1.高血压患者早期治疗应选择什么药物？如何应用？其 理论基础是什么？ 2.对该患者还可应用什么药物治疗，提出用药建议并考 虑如何减少不良反应？ 1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. 肾素-血管紧张素系统抑制药 （1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利 （2）血管紧张素受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦 （3）肾素抑制药：雷米克林 3. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 第1节 抗高血压药的分类 分为5类 4. 交感

6、神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定、莫索尼定 （2）神经节阻滞药：樟磺咪芬 （3）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 5. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔 一线用药 利尿药 钙拮抗药 受体阻断药 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI) 血管紧张素受体拮抗药 1受体阻断药 是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压 ，也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血 压。 联合用药中，

7、其他降压药无效时，加用利尿剂， 疗效显著。 对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。 第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物 一、利尿药（基础降压药） v1、初期（23 w），排钠利尿，细胞外液和 血容量，心输出量，Bp。 v 降压机制: 2、长期 血管平滑肌细胞内Na+含量减少， 通过Na+- Ca2+，细胞内Ca2+ 血管平滑肌对NA、血管紧张素等缩血管物质 敏感性降低。 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列 腺素等。 （一）噻嗪类（thiazides） 氢氯噻嗪 降压特点： 1、缓慢（2-4w)、温和(10)、持久、 无耐受性 2、可增高血浆肾素活性，应合用受体 阻断剂。降压时

8、应限制 Na+ 摄入量。 临床应用与评价 轻度高血压，单独应用（25mg） 中、重度高血压，与其他药联用； 1.用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血 压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d ） 即可获得满意降压作用。 2. 长期应用，应与保钾利尿药或ACEI类药合用。 1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：升高血浆肾素水平，削弱降压效果。 多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影

9、响较小。 不良反应 药物剂量与用法 v 吲达帕胺（indapamide，寿比山） 作用： （1）利尿 （2）降压：扩小动脉；阻滞Ca2+内流； 促血管内皮产生EDRF。 （3）抗心肌肥厚 用于轻、中度高血压。不影响血脂，适用于高 脂血症者。 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作 用强，不良反应多，抗高血压作用与 噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时 ，快速控制血压；也可用于具有氮质 血症的肾功能不全高血压患者。 （二）袢利尿药 常用的保钾利尿药为阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶 ，降压作用与噻嗪类相似。优点是降压不引起低血 钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高 血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用

10、于对抗其 他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。 （三）潴钾利尿药 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。 一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。 保钾利尿药可引起高血钾，一般和排钾利尿药合用，不 宜与ACEI合用 利尿剂使用注意事项 按化学结构不同可分为三类：二氢吡啶类，苯 烷胺类，地尔硫卓类。

11、这三类药物基本作用均 为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而 不同。 选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也 可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少， 使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性 减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。 二、钙拮抗药 CCB 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进 入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低 外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高 血压药物，代表药物为硝苯地平。 苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引 起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结 有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性 肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。 第一代钙通道阻滞剂

12、对心血管作用比较 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米 扩张外周血管 5 3 4 扩张冠状血管 5 4 4 负性肌力 1 2 4 负性频率 1 5 5 硝苯地平 nifedipine（心痛定） 【临床应用与评价】 （1）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性 高血压或高血压脑病也有效。尤适用于伴心绞痛 、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症的患者。 （2）治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞 痛最佳。 二、钙拮抗药 CCB 【作用特点】 1 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血 压者无明显降压效果； 2 口服吸收良好，起效快； 3 可引起反射性心率血浆肾素活性 合用受体阻断剂。 4 短效制剂长期用药可加

13、重心肌缺血、增加心性 猝死 硝苯地平 nifedipine 【不良反应】 血管舒张：头痛、头晕、脸部潮红、低血 压，心悸，踝部水肿； 牙龈增生 硝苯地平 nifedipine 非洛地平 （filodipine，波依定） 【作用特点】 1 与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用 2 可使反射性加快的心率减慢，血浆肾素活性降低。 3 长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大。 4 利尿钠作用 5 适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰 竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳 6 可出现踝肿胀 新一代二氢吡啶类药，为缓释剂，t1/23550小 时，1次/d，生物利用度64。 起效和缓，渐进

14、降压，疗效维持久； 对血管平滑肌选择性更强，几乎无负性肌力和负 性频率作用，且不影响心肌传导系统。 其血管扩张作用是逐渐产生的，不易出现急性低 血压 不引起反射性交感神经兴奋及肾素分泌； 轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛。 氨氯地平（amlodipine,络活喜） 受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不 良反应相似。 其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感 活性、生物利用度和体内消除速率等。 理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选 择性高、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动 力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。 三、受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 抗高血压

15、作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药 【降压机制】 肾: 阻断肾脏(肾小球旁器细胞)1受体抑制肾素分泌 ； 心脏: 受体 心输输出量 ； (心率、心肌收缩缩力) 中枢: 受体 中枢兴奋兴奋 性神经经元 外周交感神经经 张张力血管阻力； 突触前膜:交感神经末梢突触前膜受体 递质释放 5 促进PGI2合成 受体阻断药 1. 可单独使用作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者 疗效较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4.优点:不引起体位性低血压。 5.常与利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、 肾素增加）。 临床应用与评价 1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、 诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现 象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。