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1、直肠癌的诊断与治疗 普外五科（肛肠外科）梁宇 直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长约10- 14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿 骶、尾骨前方下行，穿过盆膈移行于肛管。 直肠（rectum）的定义 肛管的上界为直肠穿过盆膈的平面，下界为肛门 ，长约4cm肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于 收缩状态，有控制排便的作用。 肛管（anal canal）的定义 直肠及肛管的基础解剖 1 直肠及肛管的检查方法 2 病因与病理 3 临床症状 4 治疗 5 思考 6 Contents 目 录 直肠及肛管的基础解剖1 Contents 目 录 直肠及肛管解剖 二个弯曲 直肠骶曲 直肠会阴曲 直肠及肛管解
2、剖 三个直肠横襞 中间的直肠横襞 位于腹膜反折水 平，是重要的解 剖学标志点 直肠及肛管解剖 肛柱 肛瓣 肛窦 肛梳 齿状线 白线 直肠及肛管解剖 肛门外括约肌（皮下部 ，浅部，深部） 肛门内括约肌 肛提肌 直肠纵行肌 直肠及肛管解剖 肠系膜下动脉（ 直肠上动脉） 髂内动脉（直肠 中动脉，阴部内 动脉） 直肠及肛管解剖 齿状线以上通过肠系膜 上静脉，脾静脉回流至 门静脉 齿状线以下通过肛门静 脉，阴部内静脉，髂内 静脉，髂总静脉回流至 腔静脉 直肠及肛管解剖 齿状线以上通过肠系膜 下淋巴结，髂内淋巴结 引流 齿状线以下通过腹股沟 淋巴结引流 检查方法2 Contents 目 录 0 1大便潜血
3、检查 0 2直肠指诊 0 3内镜：直肠镜，乙状结肠镜，纤维结肠镜 0 4 检查方法 肿瘤标记物：CEA 0 1CT检查 0 2腔内B超检查 0 3MRI检查 0 4PET-CT检查：排除远处转移 0 5钡灌肠检查：主要用于检查结肠癌 0 6其他检查：双合诊，膀胱镜，淋巴结活检 影像学检查方法 病因及病理3 Contents 目 录 病因不详 齿状线 柱状上皮 鳞状上皮 (角化不全，无 皮肤附件) 移行区 鳞状上皮 (角化完全， 有皮肤附件) 柱状上皮 肛管/直肠 腺癌 （广义 直肠癌） 移行区上皮一穴肛原癌 肛管未角化 鳞状上皮 肛管鳞癌* （广义 肛管癌） 肛周皮肤 角化，皮肤附件 肛门周围
4、癌 肛腺-腺管肛腺 癌 解剖学区域 不同疾病 放化疗为主 的综合治疗 是首选 手术为首选 根治方式， 可结合术前 放化疗 放化疗为主 部分可首选 手术 临床症状4 Contents 目 录 01 直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 0 2 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 0 3 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 04 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 05 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 06 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。 临床症状 治疗5 Contents 目 录 手术 （最重要 ） 化疗 放疗 治疗方法 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评
5、价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结 直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有 肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区
6、域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝, 肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或 腹膜转移 Dukes分期 dukes 分期主要包括 a期 癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。 b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组 织，但无淋巴结转移。 c期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: c1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)； c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。 d期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广 泛转
7、移而切除术后无法治愈或无法切除者。 外科治疗的原则 经肛门切除 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则 下行腹会阴联合切除术、低位前切除术或结肠 肛管吻合 转移瘤可切除和局部治疗的标准 经肛门切除的标准 侵犯肠周径30 肿瘤大小3cm 切缘阴性（距离肿瘤3mm） 活动，不固定 距肛缘8cm以内 仅适用于T1肿瘤 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 高中分化 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据 全直肠系膜切除 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足 够。下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿 瘤远端肠管1-2
8、cm是可以接受的，但需术中冰 冻病理检查证实切缘阴性。 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够 直肠系膜 环周切缘 与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关 CRM是肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的 放射状切缘 CRM阴性 直肠系膜完整 ，CRM阳性 直肠系膜不完整 CRM阳性 （手术质量低下） nTME手术的关键 ：远端切除系膜长度 切除肠管长度 n n n n 肠管肠管肠管肠管2cm2cm2cm2cm， 系膜系膜系膜系膜5cm5cm5cm5cm 牵引直肠 系膜边缘 肿瘤边缘 肠管 淋巴结清扫 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除 或活检。 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大
9、 的淋巴结清扫术。 0 1腹会阴联合直肠癌根治术（miles术） 0 2经腹直肠癌根治术（Dixon术） 0 3 经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术 （Hartmann术） 经典术式 直肠癌的规范治疗 术前评估MRI,术前ERUS 术前新辅助治疗 T3 任何T，淋巴结转移 方案：短疗程25GY，30Gy，长疗程45-50.4Gy ，化疗5-Fu为主 01 FOLFOX6：奥沙利铂+亚叶酸钙（CF）+氟尿嘧啶（5-FU ） 02XELOX方案：奥沙利铂+Xeloda 03MAYO方案：5-FU+CF 化疗 T3N0M0T3N0M0无高危因素无高危因素患者患者 5FU/CF5FU/CF或卡培他滨
10、辅助化或卡培他滨辅助化 疗，也可以参加临床试验疗，也可以参加临床试验 或观察；或观察； 具有高危因素具有高危因素期患者期患者 FOLFOXFOLFOX、5FU/CF5FU/CF或卡培他或卡培他 滨辅助化疗、参加临床试滨辅助化疗、参加临床试 验或观察；验或观察； 期患者，辅助治疗绝对生期患者，辅助治疗绝对生 存获益不超过存获益不超过5%5% 要根据患者实际情况和个要根据患者实际情况和个 人意愿酌情实施人意愿酌情实施； 高危因素 脉管癌栓 术中穿孔 分化差 神经侵犯 T4 淋巴结少于12 思考？6 Contents 目 录 精准解剖 治疗原则 精细操作 患者条件 定位不同位置的直肠 癌特点，做到有的放 矢 通过辅助检查了解患 者的病情，做到胸有成 竹 把握治疗的原则，做 到机动灵活 术前、术中、术后精 细操作，做到精益求精 如何为一位直肠癌患者提供“最好”的治疗方案？ THANKS
