分叉病变的介入治疗.

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1、分叉病变的介入治疗 分叉病变在PCI病变中占15%16%， 但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。 冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形 成动脉粥样硬化斑块。 内容 n基本概念 n分叉病变PCI基本技术 n分叉病变支架术的基本策略 n药物洗脱支架时代的分叉病变支架术 n特殊分叉病变的处理策略 n分叉病变支架术展望 基本概念 n分叉病变的分型 n分叉病变PCI的挑战 n斑块再分布 n边支闭塞的预测因素 n分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位 置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。 n根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、 斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevr

2、e等根据 分叉远端成角将分叉病变分为Y型（70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明 显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显， 并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得 有利于操作。 分叉病变的分型 分叉病变夹角分型 分叉病变夹角类型 A、B分别为分叉近端和远端成角。 LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B70度）（引自PCR） 分叉病变的分型 n根据斑块的位置分型：传统根据主支（Main branch, MB）和边支（side branch, SB）是否 同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前 主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法 ，其中Lefev

3、re分型较为常用。 nLefevre分型： nI型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变 nII型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支 开口 nIII型：病变仅位于分叉以近的主支 nIV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少 见 nIVa型：病变仅位于边支之后的主支开口 nIVb型：病变仅位于边支开口 nLefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始 部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation） 病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉 病变。 分叉病变的分型 nLefevre分型 分叉病

4、变的分型 nDuke分型：共分为AF六型 分叉病变的分型 nSafian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其 狭窄部位进行分型 分叉病变的分型 n尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变 PCI的结果依然欠理想 n消斑治疗不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯 定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭 窄率仍较高 n急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非 Q波心肌梗死 n尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难 度较大，再狭窄率较高（国外报道的再狭窄率为21%57% ），且仍有高达9%的并发症率。 n临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为

5、8%43% 。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变 （n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（ P0.05）。 分叉病变PCI的主要挑战 斑块再分布 n“雪橇效应”（snow plough effect）：IVUS发现球 囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性 扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑 块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变 均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T 型病变更为明显。 n虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑 块的纵向移位会使IIIV型分叉病变均成为真正的分 叉病变。 n2型

6、Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后 斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球 囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定 。 II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球 囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球 囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自PCR） n3型Y形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端， 支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支 ，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。 斑块再分布 3型分叉病变支架术斑块移位模式图：仅在分叉近端扩张和植入支架时 斑块不仅向主支移位，而且也向边支移位，因此

7、支架应覆盖边支，斑块 只能向边支移位，后者通过对吻球囊扩张多可解决，必要时植入支架 (引自PCR) n4a型病变：与3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位 导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响 预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术 ，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（ provisional stenting） 。 斑块再分布 对IVa型分 叉病变主支 支架也应覆 盖边支 边支闭塞的预测因素 n法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病 变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉 病变的远端成角（

8、角度B）越呈锐角，越易于 发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度 分别为4222和3821（P=0.013）。而 两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程 度以及保留导丝与否均无差异（ESC, 2004） 。 内容 n基本概念 n分叉病变PCI基本技术 n分叉病变支架术的基本策略 n药物洗脱支架时代的分叉病变支架术 n特殊分叉病变的处理策略 n分叉病变支架术展望 分叉病变PCI基本技术 n投照体位的选择 n指引导管的选择 n边支保护基本原则 n导引导丝的选择 n导引导丝的基本操作 n球囊预扩张 n支架选择与置入 n消斑术在分叉病变的应用 分叉病变PCI基本技术 n投照体位的选择 n投照角度对

9、确定边支开口位置和准确植入边支支架有 重要意义。 分叉病变PCI主要投照体位 分叉病变体位价值 前降支对角支 回旋支钝圆支 右冠远端分叉 RAO010+Cranial 40 LAO 45+Cranial 25或蜘蛛位 RAO 15+Caudal 25 蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小 ） AP位+ Cranial 20 LAO 40Caudal 10 主要参考体位 边支植入支架时正交参照体位 常规体位 核对边支开口位置 常规体位 常规体位 n应选择大腔指引导管，6F指引导管内腔应在0.068以 上。 n新的大腔6F指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊 行对吻扩张。例如，两个3.5mm以下的Vi

10、va球囊或 Maverick 2（波士顿）、两个3.0mm以下的Maestro（ Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter（Medtronic） Rx球囊均可在6F大腔指引导管内行对吻扩张。 n使用其他不兼容6F导引导管球囊或支架时最好选择7F指 引导管。 n拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D型方案）选择 7F指引导管。 分叉病变PCI基本技术 指引导管的选择 n定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极 个别情况需选择8F指引导管。 n现有5F导引导管不兼容对吻扩张。 n选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张 首选后座支撑

11、力较好的指引导管（尤其是前降支对角支分叉）， 但根据术者经验也可选择AL（Amplatz left）。右冠首选JR4.0， 需要强力支撑时可选择AL。Extra back-up (XB) 4指引导管对左冠 、尤其是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatz left (AL 2)指引导 管：有时用于回旋支分叉病变。 n在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注 意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插 ；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气泡，因此应开放 Y接头。 指引导管的选择 分叉病变PCI基本技术 边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是 否保护

12、边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的 可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以下原则 ： n主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支时 ，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支 钝缘支分叉病变。 n边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径 界限，直径为2.02.2mm的边支一般列入考虑之内， 直径2mm的边支一般不需要保护。是否需要保护应结 合边支供血范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会 有严重后果者应保护边支。 分叉病变PCI基本技术 边支保护基本原则 n边支闭塞形态特征：对于直径1mm的边支，主 支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有 关。无发生边支闭塞形态特征者边

13、支闭塞率是4% ；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是 67%。因此，对于直径2mm，并且有发生闭塞的 形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的 形态特征者不需保护。 n补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者 可采取补救性保护。 n 其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护 。 分叉病变PCI基本技术 边支保护基本原则 n 选择导丝主要依据个人经验。常规导丝适于多数分叉病变，应尽 量选择操控性、扭控性和支撑力较好的导丝。可选择ACS Guidant 的0.014BMW 、Cordis 的ATW等导丝。对导丝显影程度一般无 特殊要求。 n存在迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的

14、导丝， 如Boston 的PT Graphix或ACS Guidant的Wisper导丝，有助于通 过支架壁。 n特别值得注意的是，在边支使用PT Graphix等亲水涂层导丝时， 植入支架不宜采用保留导丝技术，否则回撤时易于折断，而采用 BMW和Wisper无此现象发生。此外，若确实需要PT Graphix导丝进 入边支，可以考虑交换导丝，即在插入PT Graphix导丝角度改良 后，往往易于插入BMW或Wisper导丝，然后撤出PT Graphix导丝。 n特殊的操纵性强的导丝、带亲水涂层导丝和固定导丝球囊均有助 于通过已植入的支架进入边支。 分叉病变PCI基本技术 导引导丝的选择 n导丝

15、塑形 n导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部 分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形 成90角。主支直径越大，头端应更长。部分病变 复杂需要多重塑形。 n导丝扭结的预防 n为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于 较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝 放置于主支。放置第2根导丝操作幅度要小，旋转 导丝的动作仅限于手腕转动。 导引导丝的基本操作 分叉病变PCI基本技术 n边支进入困难的处理 n有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可 先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口 回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。 n导丝仍不能进入边支者可将2根导丝放入主支，并用 小

16、球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支 ，但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而 失去边支的风险。 n当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻 力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回 撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通 过主支。 分叉病变PCI基本技术 导引导丝的基本操作 导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤 时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入 边支 (引自PCR) n导丝改良分叉病变 nT型分叉病变在插入导丝后变为Y型分叉病变 ，边支导丝使分叉病变两分支之间的夹角得 以改良。Louvard和Lefevre等的研究显示， 当术前主支和边支的近端成角（角A）在 120以下时，放置导丝后