《高容量血液滤过对老年感染性休克合并mods患者血流动力学及细胞因子的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高容量血液滤过对老年感染性休克合并mods患者血流动力学及细胞因子的影响（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 目目 录录 一、中文摘要1 二、英文摘要8 三、正文 前言16 资料与方法17 结果.19 讨论.25 参考文献. 29 四、综述 32 五、致谢45 浙江大学硕士学位论文 1 高容量血液滤过对老年感染性休克合并高容量血液滤过对老年感染性休克合并 MODS 患者血流 动力学及细胞因子的影响 患者血流 动力学及细胞因子的影响 1 浙江大学医学院浙江大学医学院 内科学（呼吸系病）内科学（呼吸系病） 2000 级硕士研究生级硕士研究生 蔡国龙蔡国龙 导导 师师 方方 强强 教授教授 中文摘要中文摘要 严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器 功
2、能失常综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症监 护病房(ICU)内主要的死亡原因，也是当代危重病医学面临的主要焦点及难点。 尽管早期积极的抗感染、液体复苏及相关脏器的功能支持治疗，但近年来总体 死亡率仍居高不下， 一般的文献报道都在 5070左右,老年患者中， 由于脏器 储备功能低下，预后更差。连续肾替代治疗（CRRT）是近年来发展起来的较有 希望的治疗手段，其中高容量血液滤过(High Volume Hemofiltration,HVHF ) 更是受到医学界的广泛关注，在近几年的动物试验中已经体现出极佳的总体效 果，但在临床应用中
3、仍存在较多的争议。因此，有必要进一步进行临床研究， 以期对临床的广泛应用提供依据。 本研究通过对我科 22 例老年感染性休克合并 MODS 患者进行 HVHF 治疗，重点探讨血流动力学及细胞因子的影响。 基金项目：浙江省卫生厅科研基金资助项目（2002A015） 浙江大学硕士学位论文 2 资料与方法 资料与方法 患者一般资料 患者一般资料 选择 2001 年 10 月至 2004 年 12 月间在我院 ICU 住院治疗的感染性休克合 并 MODS 患者 22 例，其中男性 20 例，女性 2 例，年龄 80.46.6 岁。感染性休 克及MODS的诊断均符合1992年美国胸科医师协会及危重病学会
4、(ACCP/SCCM)的 诊断标准。 HVHF 技术 HVHF 技术 采用 seldings 法经颈内、锁骨下或者股静脉插管留置单针双腔导管,以 PRISMA 血泵（Gambro）建立体外循环，行 HVHF 治疗 24h，血液滤器为 M100( AN69,Hospal,France)，血流量设定为 180ml/min，置换液流量 34L/h， 以前稀释法输入。碳酸氢钠同步匀速输入，每天超滤量根据全天的治疗量和生 理需要量而定。22 例患者全天置换量 7294L（78.54.3） ，超滤量 1200 1750mL(1430150)， 采用低分子肝素 （速避凝） 抗凝， 首剂3000U， 追加量5
5、00U/h。 观察指标 观察指标 22 例患者均常规置入 Swan-Ganz 导管及动脉导管，在开始 HVHF 前及 HVHF 治疗后 1、3、6、9、12、18 和 24h 分别测量心率（HR） 、平均动脉压（MAP） 、 中心静脉压（CVP） 、心排量（CO） 、肺动脉契压（PAOP） 、动脉血氧分压(PaO2) 和混合静脉血氧分压(PvO2)。并将上述指标输入惠普监护仪（Hewlett Packard Model 56s）计算出心排指数（CI） 、外周血管阻力指数（SVRI） 。同时，在开始 HVHF 前及 HVHF 治疗后 1、3、6、9、12、18 和 24h 分别从动脉端取血 5m
6、l，收 集当时的超滤液，所有标本置于-70 oC 冰箱保存留检。数据检测采用放射免疫法 浙江大学硕士学位论文 3 测定（radioimmunoassay） 。床边护士调整多巴胺剂量以维持患者平均动脉压 (MAP)70mmhg，每 4h 观察多巴胺剂量及患者平均动脉压的变化，剂量调整幅 度为 2ug/min/kg,以 10min 后患者平均动脉压仍在靶目标以上为标准。另外，观 察 HVHF 治疗前后患者 APACHE(acute physiology and chronic health evaluationII) 评分、MODS 评分的变化及患者总体生存率。采用 SPSS11.5 软件 包进行
7、统计学处理。 结果 结果 一、 临床转归： 22 例患者均完成 HVHF 治疗全过程，共进行 HVHF 528 小时，未发现不良 耐受。治疗前 APACHE评分（27.274.94） ，治疗后 APACHE评分 （ 25.145.70 ）（ P50L/d)可以降低血浆细胞因子水平。Lange 等 18报道,用静脉 -静脉的 HVHF 治疗 24 例 MODS 患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较， 其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。Journois 等 19用高 容量，零体液平衡的血液滤过（Z-BUF）使儿童 CPB 术后炎症反应延缓发生。作 者对 20 名儿童行 CPB
8、，随机分为 Z-BUF 组和对照组。在 Z-BUF 前(T1)、后(T2) 和 24后(T3)检查 C3a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、髓过氧化酶和白细 胞计数。术后监测肺泡动脉氧梯度、拔管时间、体温和术中血液丢失量。结果： Z-BUF 组超滤率范围 31836218ml/m 2，平均 4972 ml/m2。在术后 T3 时相，血液 丢失量、拔管时间和肺泡动脉氧梯度明显低于对照组；在 Z-BUF 组 T2 时相，提 示 HVHF 能明显清除 C3a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、髓过氧化酶；然而 在术后 24h，发现 IL-1、IL-6、IL-8 和髓
9、过氧化酶减少,显然不是术后早期血液 滤过直接排除炎症介质的结果，而是排除了激发炎症介质释放的因子，这种反 应很可能是对血液滤过中减弱的炎症反应过程的应答。 浙江大学硕士学位论文 40 4.3 对补体的影响对补体的影响 在感染性休克和 MODS 发生的最初阶段， 补体激活推动了整个过程的进展。 补体片段能刺激单核细胞释放 TNF 和 IL-1。在替代途径中，因子作为重要的 限速酶促进了补体替代途径的活化。研究发现 AN69 20、PA14、21膜均能吸附大量 因子，抑制补体活化。Cole 等 2的研究也证实 CVVH 及 HVHF 治疗后血中 C3a、 C5a 水平均显著降低(约 80%)， H
10、VHF 中， C3a、 C5a 的浓度曲线下面积变化(AUC) 更为明显。 4.44.4 对临床预后的影响 对临床预后的影响 对于危重病患者的临床预后评价国际上通用的标准是28天死亡率(28-days Mortality)，目前只有少数小样本的临床试验对此有所评价，2004 年， Joannes-Boyau 3通过对 24 例 Septic shock 患者的 HVHF 治疗，认为有改善 28 天死亡率的倾向(46 vs 70%)，尚无国际、国内的大样本的对照研究(EBM)。 主要的 HVHF 临床研究见附表 2。 附表 2：主要的 HVHF 临床研究 著者 研究对象 HVHF 方法 结果 B
11、ellomo 22 33 例 Septic shock and MODS 患者 108 L/d 1, MAP 升高 2, PaO2/FiO2 升高 3, 生存率无变化 Journois 19 20 例心脏术后 7-9L/70kg 术后出血减少，拔管 时间缩短，A-aDO2 降低。 Oudemans 23 306 例危重病患者 4L/h,8h 提高血流动力学指 标，实际死亡率低于 预计的死亡率。 Honore 24 20 例 Septic shock 患者 35L/4h 心脏指数提高，血液 PH 值、PvO2 升高， 去甲肾上腺素用量 减少。 Cole 2 11 例 Septic shock a
12、nd MODS 患者 HVHF 组(48L/8h)和 标准的 CVVH HVHF 组去甲肾上腺 素用量明显减少，炎 症介质下降更明显。 浙江大学硕士学位论文 41 5 展望 5 展望 随着人们对严重感染(Severe sepsis)、感染性休克(Septic shock)及其 相关的多脏器功能障碍综合征(MODS)病理生理机制认识的不断深入，越来越多 新的治疗方法和药物已经应用于临床，取得了极佳的临床效果。如早期目标血 流动力学支持 （Early goal-directed therapy， EGDT） 25、 活化蛋白 C （activitied protein C，APC） 26等，均经过
13、严格设计的循征医学（EBM）验证，列入 2004 年 Severe sepsis 治疗指南 27。而 HVHF 应用于 Severe sepsis、Septic shock、 MODS，临床才刚刚起步，有太多的问题仍然困惑着我们危重病工作者，如 HVHF 的时机问题、置换量的多少问题、滤过膜的问题、方式方法的问题等等，要回 答上述问题，需要进行大量的设计合理、严格对照的循征医学验证。 浙江大学硕士学位论文 42 参考文献参考文献 1. Ronco C, Bellomo R, Homel P et al. Effects of different doses in continuous veno
14、venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000;356:2630. 2. Cole L, Bellomo R, Journois D et al. High-volume haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2001;27:97886. 3. Joannes-Boyau O, Rapaport S, Bazin R et al. Impact of high
15、volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J 2004;50:1029. 4. Richard S， Hotchkiss, MD,Irene E.Karl,PhD. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-150. 5. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoe JI et al. Outcome of critically ill patients treated with intermittent high-volume haemofiltration: A prospective cohort analysis. Intensive Care Med 1999;25:81421. 6. Grootendorst AF, van Bo
