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1、高血压和心房纤颤 第一部分 概述 心房纤颤 30 与高血压相关的心律失常： 心房（房早PAB、房速AT、房扑AFL、房颤AF） 心肌肥厚, 顺应性减低, 心房扩大 心室（室早PVC、室速VT、室扑VFL、室颤VF） 传导阻滞 高血压相关的心律失常 房颤的病因 器质性心脏病 高血压 冠状动脉疾病 二尖瓣疾病 心肌病 先天性心脏病 心包炎 预激综合征 非器质性心脏病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒 “假日心脏综合征” 甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因) 全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱) 孤立性房颤 多项研究显示 高血压显著增加房颤风险 Savelieva I 250:3
2、69-372 与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加 CH 研究 (全部房颤) CH研究 (新发生房颤) Framingham 研究 Manitoba 随访研究 Rotterdam/ Goteborg研究 房颤风险增加比例房颤风险增加比例 (%)(%) 约50%以上房颤患者合并高血压 1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:182
3、5-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-6 5. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online) 8080 高血压患者高血压患者 (%)(%) 6060 4040 2020 0 0 4949 5555 62.662.6 64.464.4 5151 7171 PIAFPIAF RACERACE ST
4、AFSTAF HOT CAFHOT CAF AFFIRMAFFIRM predominantpredominant AFFIRMAFFIRM overalloverall CHARMCHARM RECORDRECORD AFAF Heart SurveyHeart Survey ACTIVE iACTIVE i ATHENAATHENA 51.851.8 6868 86.686.6 86.386.39090 6363 高血压 左室舒张压 房颤 左房压过高 左房增大 出现折返病理基础 左房及肺静脉扩张 电生理重构(受牵张的活化离子 通道开放发生改变) 触发心房活动 交感兴奋性过高： Ca2+释放
5、 RAS过度激活 炎症、纤维化 心房结构重构 Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555 高血压导致房颤的发病机理 8 房 颤健 康 心 脏 影响因素影响因素 高血压病程：长 血压水平：高 年龄：高龄 电解质：异常 诊断诊断 高血压病史 高血压相关的心律失常 病史、体征（心脏肥大）， 胸片，超声心动图，冠脉造影 第二部分 房颤的治疗 心房纤颤的病因 器质性心脏病 n高血压 n冠状动脉疾病 n二尖瓣疾病 n心肌病 (扩张型、肥厚型、限制型) n先天性心脏病 (尤其是房缺) n心包炎 (急性、缩窄性、心脏手术后) n
6、预激综合征 n肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) n甲亢 n酗酒 “假日心脏综合征” n甲基黄嘌呤 (茶碱, 咖啡因) n全身性疾病 (败血症, 恶性肿瘤, 电解质紊乱) n孤立性房颤 心房纤颤的病因 非器质性心脏病 房颤的分类 The 3 Ps n持久性 不可能转复为窦律 n持续性 有可能被转复为窦律 n阵发性 自行转复为窦律 Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381 房颤处理过程中的问题 n是哪一类房颤？ n是否需要控制心室率？ n用什么药物？ n是否需要立即复律？ n用什么方法复律？ n怎样维持窦律? n哪些可能造成房颤的因素需要
7、而且可以去除？ n是否需要抗凝？ 是哪一类房颤？ n是哪一类房颤： n阵发性(paroxysmal) n24小时 n7天 n持久性(permanent)：无法转复 n持续性(persistent)：上述两者之间 初步评价 n病史 n可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等 n体检 n甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰 nECG n有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率 n胸相（根据必要性、紧迫性和可行性） n心影大小及形态、有无心衰 n电介质、心肌酶等 决定是否转复 n房颤持续时间 n48小时：需要抗凝或TEE（） n持续时间是否超过6个月 n血流动力学状况 n决定是否需立刻转复
8、 n左心房内径 n舒张末期是否超过50mm 决定是否转复 n可能的病因是否去除 n如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄 nECHO： n了解心脏结构和功能 nTEE n了解有无左房（耳）血栓 n心功能在多大程度上依赖心房辅助泵 n是否具有维持窦律的有效方法 48小时内房颤的转复 复律的方法 n直流电转复 n药物 直流电复律 n急性阵发性房颤快速心室反应、急性心肌 梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血 压而药物治疗反应不佳 房颤转复药物选择 n7天以内房颤 n心律平（悦复隆） n伊布力特 n胺碘酮 n8天以上房颤 n有效药物 n心律平（悦复隆） n伊布力特 n胺碘酮 n可能有效药物 n索他
9、洛尔（施太可） n氟卡胺 房颤普罗帕酮（心律平）转复 n适应症 n阵发性房颤 n无缓慢心律失常史 n无明显结构性（器质性）心脏 n无本药过敏史 n可能的副作用包括 n低血压 n房扑伴快速心室反应 房颤普罗帕酮复律 n静脉给药 n1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv） n无效30分钟后能重复，最多不超过2次 n服法 n体重70kg以上，600mg顿服 n体重不足70kg，450mg顿服 伊布利特转复 n静脉给予 n1mg/10min；必要时可重复1次重复 n副作用 nQT延长 nTdp 胺碘酮转复 n静脉/口服 n6mg/kg/1小时 n1.2g/ivgtt/day或分
10、次口服直至10克 n维持量不超过300mg/d n口服 n0.2qid一周 n0.2tid一周 n0.2bid一周 n0.2qd维持 心室率控制 n通常使用药物治疗控制室率 n房室结消融加起搏治疗可有效控制室率 n使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险 (INR 2.0 - 3.0) 控制心室率 n目标 n安静状态：60-80/bpm n中度活动：90-110/bpm n24小时Holter监测：目标: 平均 80 / min; 无 100 / min n药物 n无心衰： 阻滞剂、CCB n有心衰：洋地黄 阻滞剂 房颤的抗凝治疗 n房颤是最常见的有临床意义的心律失常 n发生率:60岁以上1.5%-
11、3% 70岁以上5%-7% 80岁以上10% n房颤是脑卒中最常见的危险因素 nRelative risk = 5 n房颤患者可按照卒中危险性分层 Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469 Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983 房颤的抗凝治疗 n抗凝治疗 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危 险性 2/3 1,2 n阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用 很小3 1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897 2 Hylek EM et al. Ne
12、w Engl J Med 1966;335:540 3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237 房颤电转复的抗凝治疗 n电转复或药物转复的标准抗凝指南 nINR 2 - 3 for 3 weeks before; and nINR 2 - 3 for 4 weeks after NSR nIF AF 2 days duration, no anticoagulation Laupacle A et al. Chest 1995;108 Prystowsky EN et al. Circulatio
13、n 1996;1262 非药物治疗的选择 n射频消融术 n外科方法 n回廊手术 n迷宫手术、改良迷宫手术等 房颤综合防治面临的挑战 n如何更有效预防房颤发生？ 房颤的上游治疗 一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发 n如何更有效降低心脑血管事件？ 房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险 抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用 抗凝治疗应用比例50 房颤的上游治疗 n上游治疗是指预防或延迟高血压、心衰和 炎症(如心脏手术后) 相关的心肌重塑，从而 防止AF的发生(一级预防) , 降低AF复发或进 展为持久性AF的几率(二级预防) 。 n上游治疗的药物包括血管紧张素转换酶抑
14、制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮 抗剂、他汀类和多不饱和脂肪酸。 房颤的上游治疗 nACEI/ARB对房颤的预防作用主要是通过预 防心房组织重构以及电重构实现的； n醛固酮受体拮抗剂：心脏是醛固酮作用的 重要靶器官，醛固酮受体拮抗剂可以减少 心衰患者心脏间质及血管周围纤维形成， 改善心肌顺应性，减少心律失常发生。 房颤的上游治疗 n他汀类药物可以降低血浆中的炎性指标， 抑制心肌细胞的变性和纤维化，抑制心房 重构。此外，他汀类药物可以通过抑制超 氧化物的产生并增加一氧化氮的生物活性 达到抗氧化作用，从而抑制房颤的发生。 n多不饱和脂肪酸和门冬氨酸钾镁可能在抑 制房颤方面存在一定作用，但缺乏相关临 床资料。 Thank You swl2530
