长期护理保险制度理论与模式构建戴卫东资料

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1、2011/10/中 总第343 期 戴卫东 长期护理保险制度理论与模式构建 我国老年长期护理呈现出老年人自理能力整体下降与失能老年人剧 增、 长期护理成本居高不下、 长期护理服务供需失衡等特征。为此， 根据我国 养老服务的困境和经济发展水平， 在借鉴国外的政策实践基础上， 提出在中 国逐步建立长期护理社会保险的政策建议。 所谓长期护理 （Long-Term Care，国际上简称 LTC ） ， 根据美国健康保险学会 （HIAA ）的定义， 就是指 “在一个比较长的时期内， 持续地为患有慢性疾病， 譬如 早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损 伤的人提供的护理。它包括医疗服务、 社会服

2、务、 居家服 务、运送服务或其他支持性的服务。”世界卫生组织 （WHO ） 认为， 长期护理的目的在于 “保证那些不具备完 全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高 的生活质量， 获得最大可能的独立程度、 自主、 参与、 个人 满足及人格尊严” 。 随着世界上大多数国家人口结构老龄 化进程的加快， 长期护理逐渐被全球社会所熟知。 虽然长 期护理的对象可以是任何年龄的人，但通常是指老年人 长期护理。 长期护理是 21 世纪包括中国在内的世界大多数 国家社会保障必须关注的一个重点 进入工业化阶段的许多国家，为应对人口老龄化下 的老年人口长期护理问题都先后颁布了一些长期护理法 案。 美国、

3、法国先后于上个世纪的 70、 80 年代开展了长期 护理商业保险； 荷兰于 1968 年颁布了长期护理社会保险 法， 随后， 以色列于 1986 年、 德国于 1995 年、 卢森堡于 1998 年以及日本于 2000 年都颁布了社会化的长期护理 保险法案。 韩国也已于 2008 年实施了长期护理社会保险 制度。其他一些欧洲经济合作与发展组织 （OECD ） 国家， 如英国、 奥地利、 澳大利亚、 瑞典等则推行了以公共财政 为主要责任的长期护理津贴计划。 美国著名的经济社会学家 Bengtson 指出， 发达国家 在制定社会政策时都很重视将老年人的长期护理纳入其 中， 可以肯定， 长期护理是

4、21 世纪各国政府和学术界一 个重要的关注主题。 可能部分政策制定者担心， 如果制度 性提供的正式护理服务多了将会削弱家庭参与护理照 料。 但研究表明， 事实并非如此， 当政府或社会提供适当 的正式护理时，非正式护理照料仍然能够保持它关键的 角色。 据 2011 年 4 月份发布的 “六普” 数据显示， 我国 60 岁及以上人口占 13.26%，比 2000 年人口普查上升 2.93 个百分点， 其中 65 岁及以上人口占 8.87%， 比 2000 年人 口普查上升 1.91 个百分点。可见， 21 世纪的中国是一个 不可逆转的老龄社会。一般来讲， 由于生理、 心理机能的 下降，老年人延长的

5、寿命更多的是属于健康状况不良的 寿命， 这就意味着老年人需要照护的几率更大。 对于已经推行长期护理制度的发达国家而言， 21 世 纪面临的重任是在资金支付压力不断增加情况下如何进 行 LTC 改革。 而对于中国来说， 关注的重点则是借鉴其他 国家的经验， 如何构建 LTC 制度。 中国老年人的长期护理已经由过去的家庭责任逐 步演变为现实的社会问题 之所以提出这样的观点，主要基于以下几个方面的 考量： 人口高龄化的速度超过了老龄化。 据有关专家测算， 我国 80 岁以上的高龄老年人平均每年以 5.4%左右的速 度增长，这个速度超过了 60 岁以上老年人口 3.2%的增 速。高龄老人己经从 199

6、0 年的 800 万增加到2000 年的 1199 万， 到 2010 年将达到 2077 万， 每年 100 万的速度增 加， 到 2030 年将增加到 4031 万人。 家庭结构少子化、 小型化。在中国， 通过实行计划生 育， 对我国 30 年来家庭规模的小型化发挥着极其重要的 作用。 据有关研究数据显示， 计划生育对我国减少人口增 长的贡献系数是 0.54。 这意味着计划生育在我国减少人 口增长方面的作用超过了社会经济发展的作用。我国从 1986 年户均规模 4.20 人下降到 2008 年的 3.16 人， 核心 家庭的比重在不断增加。 无论在农村还是在城市， 家庭逐 渐小型化是一个不

7、争的事实，而且城市家庭小型化的程 责 编/肖 洁 马冰莹 31 人民论坛 学术前沿人民论坛 学术前沿 度比农村更高。 民政部及中国老龄委数据显示， 城市老年 人空巢家庭的比例已达 49.7%。 女性就业率逐步提高。在传统农业社会里，往近处 说， 在计划生育政策推行之前， 由于生育率高， 子女很多， 几代同堂是正常现象，养老基本上被限制在家庭和个人 范围内， 一般是儿子承担老年父母的经济提供， 女儿承担 父母的日常生活照料； 每代都遵循着 “男主外， 女主内” 的 古训。 所以， 老年人的日常生活以及生病时的照料护理基 本上都由下代的女性来负担。 但是， 随着社会的发展和经 济体制的改革， 女性

8、 “走出家门” 已经成为一种不可阻挡 的趋势。 国务院 2006 年颁布的 “妇女就业状况绿皮书” 有 这样几组数据： 第一组数据是， 2004 年全国城乡就业总人 口为 7.44 亿， 其中女性为 3.37 亿， 占 44.8%， 妇女就业总 量比 2000 年的 3.19 亿增加了 5.6%。第二组数据是， 2004 年城镇就业总人口为 2.65 亿，其中女性为 1.14 亿， 占 43.0%； 城镇妇女就业总量比 2000 年增加了 13.2%。随着 经济的发展和妇女社会参与程度的提高，中国妇女就业 的规模继续增加，日益成为劳动大军中不可或缺的重要 组成部分。 在女性就业过程中还表现出以

9、下几个特征： 第 一， 女性就业人员平均年龄增大。第二， 女性就业增幅高 于男性。第三， 农村女性劳动参与率高于城镇。庞大规模 的妇女走出家门就业，严重地冲击着传统的老年人长期 护理照料由家庭来承担的模式。 患慢性病、 重残老年人增多。 随着我国社会经济的发 展和医疗卫生的进步， 我国人口的疾病谱正在发生显著 变化： 以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱已经被 以慢性非传染性疾病以及与人们不良的生活方式密切 相关的疾病为主的疾病谱所替代。 “第三次国家卫生服 务调查” 报告得出结论： 按患病人数计算居民慢性病患 病率为 123.3， 城市和农村分别为 177.3和 104.7， 城市是农村的

10、1.7 倍。按患病例数计算慢性病患病率为 151.1， 城市、 农村分别为 239.6和 120.5， 可见， 城 市是农村的 2 倍。 城市地区 1 人患多种慢性病的人口比 例高于农村； 城市地区随人口规模的增加慢性病患病率 增加， 大城市的慢性病患病率约比中、 小城市高 30%左 右。 老年人慢性病患病率是全国人口的 3.2 倍， 伤残率 是全国人口的 3.6 倍，平均住院时间为非老年人的 1.5 倍。据 “第二次全国残疾人抽样调查公报” ， 在全国残 疾人口中， 60 岁以上的残疾人约有 4416 万人，占残疾 人总数的 53.24%； 这比 1987 年调查时该年龄段残疾人 数增加了

11、2365 万， 占全国残疾人新增总数的 75.5%； 65 岁及以上的残疾人口为 3755 万人，占残疾人总数的 45.26%。据笔者计算， 全国重度残疾老年人共 1244.42 万人。 按年龄来划分， 以 7074 岁年龄段重度残疾老年 人最多， 其次为 7579 岁年龄段。 按残疾类别来划分， 以 多重重度残疾老年人最多， 其后为视力重度残疾、 听力 重度残疾老年人次之。虽然肢体残疾上升幅度最大， 但 其重症程度不比多重残疾、 视力残疾和听力残疾， 居第 四位。 总之， 家庭结构小型化、 女性普遍走出家门就业的现 象与老年人口高龄化、老年慢性病盛行以及重残老年人 剧增的状况构成了一对难以调

12、解的矛盾。 中国老年人长期护理问题的紧迫性不容忽视 中国老年长期护理问题日益显现出来，并且到了政 府和社会要认真对待、 加以解决的关键时候。 其紧迫性的 认识来源于以下社会现实： 老年人自理能力整体下降， 失能老年人剧增。 2006 年 城乡老年人口生活状况调查结果显示， 在各项基本的日 常生活能力中，有一项存在困难的老年人占总体老年人 口的比重为 10.2%，而占生活自理能力受损的老年人群 体整体的 43.4%；有两项困难老年人该两个比例分别是 3.0%和 16.1%，有三项困难老年人该两个比例分别是 6.4%和 6.2%。老年人生活自理能力受损主要还是以一项 为主， 多项交叉受损的情况也较

13、为多见。 目前， 全国 60 岁 及以上老年人口已超过 1.67 亿，据民政部预测，大约 3000 万以上的老人需要不同程度的家庭护理。 其中， 失能 老人已经达到 940 万， 农村就占 700 多万； 部分失能老人 约为 1894 万。 长期护理成本居高不下。有学者对长期护理所产生 的直接成本进行了研究， 结果显示輥 輯訛： 其一， 老年人余命照 料费用高。 我国一个 65 岁男性老人、 女性老人、 城镇老人 和农村老人在其余生中需支付的日常照料的直接费用大 约分别为 5300 元、 6400 元、 9200 元和 4200 元， 总费用大 约分别为 7900 元、 8400 元、 116

14、00 元和 6500 元。其二， 初 始状态为伤残的老年人日常照料费用比同年龄能自理的 老年人要高出 2 倍以上。 比如， 65 岁、 75 岁、 85 岁和 95 岁 的女性老人，这两组的费用分别为 11067 元与 6236 元、 12949 元和 6170 元、 11787 元与 4966 元、 7024 元与 3067 元。其三， 临终前照料费用剧增。临终前 13 个月内需要 完全照料的时间和相应的照料费用都急剧上升。据统计 计算， 6580 岁的老年人一般在 20003000 元之间。80 岁 之后下降到 10002000 元之间。如果老年人入住机构护 理院， 成本更高。 上述只是考

15、虑了老年长期护理的经济成 本， 如果再加上老年人疾病医疗的费用， 可以想象出老年 人自己及其家庭的经济压力该有多大。 而且， 我国医疗保 险不支付长期护理费用， 只支付重症 （住院） 特别护理以 及急性护理。 国家社科基金成果发布 32 2011/10/中 总第343 期 长期护理服务供需严重失衡。如前文所述， 目前， 全 国大约 3250 万以上的老人需要不同程度的家庭护理。 其 中，重度残疾老年人有 1200 多万人（包括失能老人 940 万 ） 。 据民政部统计輥 輰訛， 截至 2010 年底， 全国各类老年福利 机构 39904 个，床位 314.9 万张，年末收养老年人 242.6

16、万人。按类型分， 自理 （完全自理） 190.8 万人， 介助 （半自 理 ） 35.0 万人， 介护 （不能自理 ） 16.8 万人。收养半自理、 不 能自理老年人的数量占有护理服务需求老年人总数的 1.6%。 与发达国家养老床位占老年人总数 7%左右的比例 相距甚远。 毋容置疑， 我国老年长期护理的需求供给 状态出现了严重失衡。 因缺照料服务老年人自杀现象严重。 有关研究显示， 在 20022008 年期间，农村 7074 岁年龄组的年均自杀 率是 47.05/10 万。 輥輱訛城市老年人这个年龄组的年均自杀率 在 19911999 年期间为 13.39/10 万， 20022008 年间上升 到 33.76/10 万。輥 輲訛据研究， 家庭纠纷导致老年人自杀更多 由养老纠纷引发。 民政部及中国老龄委数据显示， 城市老 年人空巢家庭的比例已达 49.7%。在农村， 大量青壮年外 出打工， 老人、 孩子和中年以上的妇女在家的留守几乎成 为常态,这无形中降低了家庭对老人的抚养能力。据中国 社科院社会政策研究中心 2008