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1、脊髓炎患者的护理查房 神经内科 2017.10 谭琼 查房内容 概述 1 简要病情 3 护理诊断 4 护理措施 5 健康教育 6 病因病理 2 急性脊髓炎：是脊髓白质脱髓鞘或坏 死所致的急性横贯性损害，又称非 感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性 脊髓炎。 The definition of cerebral infarction 分类 （1）感染后脊髓炎 （2）疫苗接种或脊髓炎 （3）上升型脊髓炎 （4）播散性脊髓炎 n流行病学 占同期神经科住院总人数的1.2%- 2% 散在发病，未见流行趋势报道。 流行病学 病因病理 n（一）病因： n病因未明； n可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种 机体
2、自身免疫反应； n有的发生于疫苗接种后。 n（二）病理： n节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段； n肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有 炎性渗出物。 n切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。 n镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解 。 成人脊髓全长40-45cm，相当于椎管长度的2/3。 脊髓自上而下共31对脊神经，颈段8对，胸段12 对，腰段5对，骶段5对，尾段1对。 脊髓由三层结缔组织被膜包围，由内向外依次为软 膜、蛛网膜、硬膜。软膜与蛛网膜之间的腔隙充 满脑脊液，称为蛛网膜下腔；蛛网膜与硬膜之间 称为硬膜下腔。在脊髓横断面上，中央区为神经 细胞核团组成的灰质，呈蝴蝶
3、形或“H”形，外周 则由上、下行传导束组成的白质， n白质借脊髓的纵沟分为前、侧和后索，后 索主要为上行纤维，包括薄束与楔束，脊 髓小脑束、脊髓丘脑束（侧、前束），传 递本体感觉和触压觉。前索主要为下行纤 维，传递精细运动。故脊髓损害的临床表 现为三大主要症状：运动障碍，感觉障碍 ，自主神经功能障碍。 临床表现 感觉障碍： 急性期：病变平面以下各种深浅感觉消 失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过 敏带。 恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功 能恢复慢。 自主神经功能障碍（括约肌功能障碍） 急性期：无张力神经元膀胱，产生充盈 性尿失禁。 恢复期：反射性神经原性膀胱。 其它：无汗、少汗、皮肤营养
4、障碍，指 甲松脆。 简要病史 现病史：患者涂金英，女性，63岁，文盲。 患 者三天前无明显诱因突发左下肢麻木，并伴有胸 部刺痛感，于2017-10-04出现行走不稳，遂 来我院急诊就诊，查颅脑CT+胸部CT示1、右中 肺感染，2、心脏瓣膜区金属高密度瓣膜影，3、 颅脑CT未见明显异常，2017年10月4日15：20 急诊以“脑卒中？”收住我科。神志清楚，入院 T:36.7、P:96次分、R:20次分、BP:110 66Hg，血糖5.1mmol/l , 双侧瞳孔2mm，对光 反应灵敏，左侧肢体肌力4-,Morse跌倒评分20分 ，Bathel评分90分，压疮评分20分，疼痛评分3 分，患者于10
5、-05上午8:36去操作室行腰椎穿刺 术，于9:20分返回病房，生命体征平稳，穿刺处 外敷料干燥无渗血渗液，嘱其去枕平卧多饮水; 简要病史 于10:50分接检验科危急值：PTINR 3.24,立即报告医生， 医嘱停止华法令钠口服，于16:00患者家属诉患者大小便 失禁，双下肢活动障碍，立即报告医生，双下肢肌力1级 ，乳头平面以下感觉减退，现诊断为“脊髓炎”，Morse 评分70分，Bathel 评分15分，压疮评分17分，建立床头 翻身卡，于10-06上午11：06卧气垫床，给予插尿管，行 留置导尿，于11:10分行心电监护仪、低流量吸氧，生命 体征平稳，11:24医嘱给予病危，于10月8日8
6、:34分医嘱 停心电监护，患者自诉胸部疼痛消失，于10月9日9:36停 病危改病重，停低流量吸氧，于10月8日开始低热，给予 物理降温，10月10日6:00体温39.5 ，给予冰敷，林 格500ml缓慢静脉滴注，于10月12日起体温恢复正常。 既往史：风湿性心脏病（术后）、胃出血、输血史 。 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 实验室检查异常指标 3、辅助检查 2017.10.04 血常规：HB109g/L。 颅脑CT未见明显异常，胸部CT提示肺部感染。 2017-10-05 n凝血功能：PTINR 3.24(危急值） n脑脊液常规（12.25）：基本正常，排除格林
7、巴 利。 诊断：脊髓炎 肺部感染 护理诊断 1、躯体活动障碍 ：于疾病导致截瘫有关； 2、知识缺乏：与缺乏保健知识及病程不了解有关； 3、焦虑：与双下肢活动障碍影响生活及担心预后有关； 4、尿失禁尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓炎导致的截瘫及大 小便失禁有关 6、舒适的改变 与患者胸部疼痛有关 7、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹 有关 1# 2017-10-5 16:30 P:躯体活动障碍 ：于疾病导致截瘫有关； I: (1) 生活护理：保持床单位整洁干燥,遵医嘱予气垫床预防压疮； 指导舒适的床上卧
8、位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩 ， 每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，注意防止烫伤和 冻伤。 指导病人学会和配合使用便盆，动作轻柔，勿硬拉勿硬拽。 (2)安全护理：防止跌倒，确保安全，悬挂安全防跌倒标识牌，评估病 人运动和感觉障碍的情况记录，。 (3)心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及 成功案例分享，帮助患者树立信心。 O: 2016-4-5 患者住院期间未发生坠床，生活可部分自理。 2#2017-10-5 16:30 P：知识缺乏：与缺乏保健知识及病程不了 解有关； I: 1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予
9、解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压。 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的 材料。 O: 2017-10-8 病人在三天内了解了疾病相关知识。 3# 2017-10-5 16:35 P:焦虑：与双下肢活动障碍影响生活及 担心预后有关； I: 1、稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热 情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒 畅，树立战胜疾病的信心。 2、要积极进行心理疏导，讲解有关脑梗塞的有关知识，让病人了解 病因，要按时服药，不要屏气用力，配
10、合治疗和护理。 3、应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促 进心理康复。 4、指导并协助患者锻炼肢体，树立信心。 O: 2017-10-8 患者情绪基本稳定，能够配合治疗 4#2017-10-6 11:06 P：尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功能障 碍有关 I: （1）评估排尿情况:患者小便失禁，不能自主排尿。 （2）对症护理：注意促进膀胱的收缩、排尿，进行夹管训练；尿 失禁注意防止压疮，注意勤洗 勤换，保持干燥，必要时留置尿管， 患者于10月6日11:06行留置尿管。 （3）留置尿管的护理：防止逆行性感染。严格无菌操作；观 察尿液的颜色、性状和量；每二到三小时开放尿管一次，
11、训练膀 胱的充盈和收缩；鼓励病人多喝水，2500-3000ml/d。 O: 2017-10-12 患者仍不能自主排尿，仍行留置导尿 5#2017-10-06-11:30 P:有皮肤完整性受损的危险：与脊髓炎导致 的截瘫及大小便失禁有关 I: （1）遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 （2）建立翻身卡，每2h翻身一次。 （3）遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。 （4）及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴 及肛周皮肤清洁、干燥。 （5）严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况 。 O: 2017-10-14 患者腹泻，肛周皮肤潮红破损，使用造口粉，皮肤愈合，未发生压 疮。 6
12、#2017-10-5 15:26 P：舒适的改变 与患者胸部疼痛有关 I: （1）注意休息;调整情绪，转移注意力，可减轻 疼痛。 (2) 调整体位;采取舒适的体位，如半坐位、坐 位，以防止疼痛加重。 (3) 止痛; 遵医嘱用药，亦可采用局部热湿敷、 冷湿 敷。 O: 2017-10-8 患者自诉胸痛消失。 7#2017-10-14 15:26 P：有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致 呼吸肌麻痹有关 I:（1）病情监测：遵医嘱予心电监护（10.6- 10.8）、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面 是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困 难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人
13、自主咳 痰，如不易咳出，及时给予吸痰，遵医嘱予雾化 吸入；嘱其多饮水。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背 方式。 O: 2017-10-21 患者住院期间未发生窒息，吸痰护理已停止，能自主排痰 保持功能位 所谓良姿位即抗痉 挛的良好体位，患 者除进行康复治疗 训练外，其余时间 均应保持偏瘫肢体 的功能位 健康教育 1、向患者和家属介绍本病的病因、治疗及 预后相关知识，增强战胜疾病的信心，鼓 励表达感受避免不良刺激。 2、加强营养，饮食清淡，多吃含水分、纤 维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物， 避免暴饮暴食。 3、适当进行康复锻炼，增强体质，注意安 全，防止受伤，避免受凉，疲劳等诱因。 4、动态评估压疮、跌倒风险，穿宽松棉质 衣物，预防皮肤损伤。 待解决问题 n双下肢肌力仍未恢复 n焦虑 THANK YOU !
