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1、神经外科小讲座 陈燕芳 1 高血压脑出血 2 慢性硬膜下血肿 3 硬膜外血肿 4 蛛网膜下腔出血 5 癫痫护理 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动 脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变 而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病 因中，高血压占左右，它是高血压 病中最严重的并发症之一，多见于 岁的病人，男性发病率稍高于女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体 偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血 压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度 兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患
2、者 情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤 然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳 嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可 能诱发脑出血。 换季 病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。 有80以上的脑出血是由于高血压、动脉 硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性 脑出血之称 解剖 高血压脑出血的部位以壳核区最常见 ，表现最典型，约为高血压脑出血的 一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤 其是外侧枝破裂造成。 高血压脑出血的其他好发部位为：丘 脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑 出血，脑室出血等等。 临床表现 突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同
3、程度的偏瘫，甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不 等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、 降低颅内压，使受压的神经元有恢复 的可能，防止和减轻出血后一系列继 发性病理变化，打破危及生命的恶性 循环。 手术适应症 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮 层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小 脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊 时意识中度障碍者，应积极手术治疗。
4、 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病 后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病 前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。 手术禁忌症 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷 入深昏迷的 发病后血压过高，200/120mmHg、眼 底出血、病前有严重心、肺、肾功能 障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者 手术时机 早期或超早期（6小时内）手术，对 于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组 织的压迫，提高治愈率及生存质量是 非常重要的 手术方法 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科 术后护理 1、绝对卧床，使头部抬高15松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎
5、并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患 者，应注意 有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血 药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给
6、予降压处理，血 压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过 2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。 高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动 障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病 变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以 表现为：运动性失语，感觉性失语，及混 合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其 病后的前3个月内，特别是最初几周内变化 最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病 2年后，不会有明显变化。所以早期的功能 锻练，特别是急性期患者的康复是否得当 ，直接影响患者远期效果和生活质量。 定义 慢性
7、硬膜下血肿是指颅内出血血 液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现 症状者。 目前对于血肿的出血来源和发病 机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内 血肿的，血肿常发生于额顶颞半球 凸面，积血量可达毫升。 2018-6-26 临床表现 1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经 乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲 困难，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、 定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局 灶性癫痫等。 2018-6-26 解剖生理 2018-6-26 治疗 一旦出现颅内压增高症状，即 应施行手术治疗。 一、首选的方法是钻孔引流， 疗效堪称满意
8、，如无其他并发症，预后多 较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需 尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要 治疗及时，常能转危为安。 2018-6-26 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术： 适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜 下血肿。 2018-6-26 术后并发症 继发性颅内血肿 ：继发脑内血肿是因为脑 挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织 迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤 后出血。 预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚 的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥 善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及 时复查头部CT，及时采取相应措施。 2018-6-26 脑脊液漏 表现术后的引流量2004
9、00ml ，且引流渐渐清亮。经抬高引流1520cm ，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。 原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下 腔与血肿腔相通所致。 预防措施：术中放置引流管应避免反复多 次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。 术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部 2030cm，引流液渐渐变淡35天拔出引流 管。 2018-6-26 血肿复发 : 主要原因是1、血肿包膜继续 出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良 ；3、凝血块过多未能引出。 2018-6-26 预防措施：术后宜采用头低位、卧 向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要 时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化 者应施行开颅术予以切除;血肿
10、腔内有固态 凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣 或窗开颅，彻底清除。 2018-6-26 术后引流管高位排气，低位排液，均外接 封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注 入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和 脑组织膨起需时1020天，故应作动态的 CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬 膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。 2018-6-26 气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注 入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。 预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒 流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。 2018-6-26 术后癫痫 ：主要原因是引流管刺激皮层或 继发脑内血肿所致。 预防措施：引流管置入不宜过
11、深，引流管 不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫 治疗。 硬膜外血肿是指外伤后出血积 聚于颅骨和硬脑膜之间，约占 外伤性颅内血肿的30-40%左 右。 。 常见于青壮年，60岁或1cm、 脑脑室或脑脑池受压压 保守治疗手术治疗 预后 术前昏迷的患者 术前清醒的患者 预后差， 死亡 率大约为40% 预后好， 死亡 率几乎为零 护理 非手术观察 意识 观察 瞳孔 观察 生命 体征 神经 体征 肌力、肌张力 及其病理反射 呼吸及血压变化 反应颅内压变化 意识障碍的程 度及发展趋势 瞳孔的动态变化 尤其细微的变化 手术后护理 术后体位 病情观察 静脉通道 呼吸道管理 预防再出血 引流管护理 头高l5-
12、30 头偏向健侧 静脉需留置套 管针长期输液 保持呼吸道通 畅，及时吸痰 避免激动、大便 通畅、操作轻柔 引流液色、质、量 引流是否保持通畅 瞳孔意识生命体征 肌力及病理反射 康复期护理 指导患者肢体功能锻炼 协助翻身、站立及活动 定义 颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称 为蛛网膜下腔出血（SAH）。 分类 1.自发性：分原发性和继发性两种。 2.外伤性 病因 l先天性动脉瘤：最常见，约占50%以 上 l脑血管畸形：占第二位，以动静脉型 常见 l高血压动脉硬化性动脉瘤 l脑底异常血管网（Moyamoya病） l其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血 液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗 凝治疗的并发症
13、等 临床表现 可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于 30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者 多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉 硬化多见。 典型表现 ：突然发生的剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动 中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧 痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有 关。 临床表现差别很大，轻者没有明显的症状 和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较 轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑 实质损害症状较重，如精神症状较明显， 其他并发症出现率高。 诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运 动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮 酒
14、等;少数可在安静条件下发病。 先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或 数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症 状。 并发症 1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后 一 个月内再出血危险性最大，二周内再发 率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多 为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突 然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作， 昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次 呈鲜红色 2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因， 可继发脑梗死 3.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发 生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见 蛛 网膜下腔高密度出血征象 CSF检查
15、 常见均匀一致的血性脑脊液，压 力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平 多正常 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方 案有重要价值 MRI,MRA 在急性期通常不采用，因有可能 诱发再出血。 治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发 性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术 一般处理 SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床 4-6周，头部抬高，病房保持安静、舒适 和暗光，避免一切可引起血压及颅压增 高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情 绪和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛 镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，发 病后进行心电监护，注意心律失常，注 意营养支持，防止并发症。 降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压，严重者出现 脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可 用甘露醇速尿白蛋白等. 药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下 减压术和脑室引流. 防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶 原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血 的发生 常用药物：氨基己酸，每日克，持续 天，逐渐减量至克
