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1、复习旧课 心脏听诊的内容？ 心率 心律 心音 额外心音 心杂音 心包摩擦音 心脏检查3 南阳医专内科教研室 主讲 艾娟 心杂音、心包摩擦音听诊 血管检查 心杂音概念： 是指在心音和额外心音之外， 心 脏收缩或舒张时血液在心脏或血管 内产生涡流（湍流）所致的室壁、 瓣膜或血管壁振动所产生的异常声 音。 杂音的产生机制（6点） 瓣膜口狭窄或大血管狭窄：二尖瓣狭窄。 心腔内漂浮物：乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。 异常通道：房缺、室缺、动脉导管未闭。 瓣膜口关闭不全：主动脉瓣关闭不全。 血流加速：剧烈运动、高热、甲亢。 血液粘度降低：严重贫血。 杂音听诊的要点（6点） 最响部位 ：见下图 当听到杂音时，
2、应根据其最响亮的部位、出 现时期、性质、传导、强度及形态，以及杂 音与呼吸、体位、运动的关系来判断其临床 意义。 三尖瓣病变 主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 肺动脉瓣病变 房间隔缺损 二尖瓣病变 主动脉瓣狭窄 室间隔缺损 舒张期 收缩期 SM（器质性/功能性）：主动脉瓣狭窄收缩中期 DM（病理性器质性）：二尖瓣狭窄舒张中晚期 时期： （病理性器质性）：动脉导管未闭连续性： 音调-柔和（功能性杂音） 粗糙（器质性杂音） 音色-吹风样、喷射样、隆隆样、机器样、 哈气样、音乐样、鸟鸣样等 性质： 心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄； 心尖区粗糙吹风样收缩期杂音二尖瓣关闭不全 主动脉瓣区舒张期哈气样杂音
3、主动脉瓣关闭不 全 收缩期喷射性杂音主动脉瓣狭窄 乐音样杂音感染性心内膜炎 杂音传导（一般沿血流方向） 级别响度杂音听诊特点震颤 1最轻很弱，安静环境下仔细 听才能听到 无 2轻度较易听到，不太响亮无 3中度明显，较响亮无/有 4响亮响亮有 5很响很强，向四周传导，听诊器离开胸壁 听不到 明显显 6最响震耳，即使听诊器离胸壁也可听到强烈 杂音的强度分级（Levine 6级分级法 ) 杂音强度的记录方法 杂音级别为分子，杂音的分类法为分母。 例：SM 2/6级 一般认为：SM2/6级以下为功能性， 3/6级和 3/6级以上为器质性。 杂音强度另一种分类法（三级分法）： 轻度、中度、重度 杂音强度
4、取决于：狭窄程度、血流速度、心 肌收缩力、压力阶差。杂音的强度不一定与 病变的程度成正比。 强度变化形态 1：递增性：二 尖瓣狭窄 2：递减性：主 动脉瓣关闭不全 3：递增递减性 ：主动脉瓣狭窄 。 4：连续型：动 脉导管未闭。 5：一贯性：二 尖瓣关闭不全 S1 S2 S1 S1 S1 S2 小菱形 大菱形 S1 S2 S1 1、 杂音更明显的体位： 左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强； 坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显； 仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的 杂音明显； 2、 杂音减弱或增强的体位 蹲/卧位迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚 梗阻型心肌病杂音增强； 立位迅速平卧，大多
5、数杂音增强，而肥厚梗阻 型心肌病的杂音减弱。 体位、呼吸和运动对杂音的影响 主动脉瓣关闭不全杂音 呼吸： 深吸气时，右心的杂音（肺动脉瓣、三尖瓣 ）增强； 呼气时，左心的杂音（主动脉瓣、二尖瓣） 增强。 Valsava 动作：胸内压持续高，回心血量减 少，肥厚性梗阻性心肌病杂音增强，左右心 杂音均减弱。 运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强 、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强 。 功能性杂音和器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 见于任何年龄 部位 肺动脉瓣区和/或心尖部 见于任何瓣膜区 性质 柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样 持续时间 短 较长，常为全收缩期
6、 强度 一般2/6级或以下 常在3/6级以上，震颤 传导 较局限 较广泛而远 心脏形态 正常 有心房或/和心室增大 重度的主动脉瓣关闭不全，引起二尖瓣 相对性的狭窄产生心尖部舒张期杂音，称 Austin Flint杂音。 严重二尖瓣狭窄引起肺动脉瓣相对 性关闭不全所致肺动脉瓣区舒张期，吹 风样、柔和、递减型杂音称Graham Steell杂音 器质性二尖瓣狭窄与相对性的鉴别 器质性 相对性 杂音特点 粗糙，递增型， 柔和，递减型， 舒张中晚期，有震颤 舒张早期杂音，无震颤 拍击性S1 常有 无 开瓣音 可有 无 心房颤动 常有 无 X线心影 二尖瓣型，右室、左房大 主动脉型，左室大 l见于急性
7、心包炎。 l音质粗糙、高音调、搔抓样，与心 搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼 吸无关，屏气时摩擦音仍存在。 l听诊位置：胸骨左缘3、4肋间，坐 位前倾，体件加压更清晰。 心包摩擦音 l脉搏 l血压 l周围血管征 l肝颈静脉回流征 血管检查 l视诊 l1.肝颈静脉回流征：用手按压被评估者肝 区，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回 流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一 。 l2.毛细血管搏动征：用手指轻压被检者指甲 甲床末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，如见 到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称 之。 l触诊（脉博） l脉率、脉律、紧张度、强弱变化 l脉博波形变化 1、水冲脉：脉膊骤起骤落。见于脉压
8、增 大（主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、 动脉导管未闭） 2、交替脉：脉搏强弱交替出现，是左室 衰竭的体征 3、奇脉：吸气时明显减弱或消失。见于 大量心包积液 l听诊 l枪击音与Duroziez音：将听诊器体件 放在浅表大动脉处，听到 “哒哒哒”的声 音，如射枪声称枪击音。如将听诊器体 件稍加压力，则可听到收缩期与舒张期 非连续性双重杂音，称Duroziez音。见 于主动脉不全、严重贫血等。 股动脉听诊 l枪击音 lDuroziez双重杂音 l水冲脉 l毛细血管搏动征 见于能够引起脉压差增大的疾病。 如：主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血 高热 周围血管征 l测量方法 l血压标准 l血压变动的临床
9、意义 血压 高血压的诊断标准 类别类别收缩压缩压 (mmHg) 舒张压张压 (mmHg) 理想血压压12080 正常血压压13085 正常高值值130-13985-89 1级级高血压压（轻轻度）140-15990-99 亚组亚组 :临临界高血压压140-14990-94 2级级高血压压（中度）160-179100-109 3级级高血压压（重度）180110 单纯单纯 收缩缩性高血压压14090 亚组亚组 :临临界高血压压140-14990 1、高血压：至少3次非同日血压值达到 或超过140/90mmHg。 意义：原发、继发。 2、低血压：低于90/60mmHg 意义：休克、大量心包积液、极度衰
10、弱 。 血压变动的临床意义 心杂音 总结 产生机制 听诊要点 功能杂音 器质杂音 心包 摩擦音 意义 听诊要点 血管检查的主要内容 临床病例 32岁女患者，因“劳累后心慌、气短 8年，加重伴双下肢浮肿10天”就诊。 查体：口唇紫绀，两颧部暗红，心尖 区触及舒张期震颤，心界向两侧扩大 ，呈梨形。二尖瓣区听到舒张中晚期 隆隆样杂音，该杂音局限不传导。S1 增强呈拍击样，P2亢进分裂。 思考题 二名词解释： 1AustinFlint 杂音 2GrahamSteell 杂音 三.问答题: 1二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全的杂音 特点是什么？ 2. 周围血管征的临床意义？ 下次课预习内容 腹部有哪些体表标志？ Thank you very much !
