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1、机械通气的撤离机械通气的撤离 王淑红王淑红 内容提要内容提要 n n 定义定义 n n 撤机时机的评估撤机时机的评估 n n 撤机方法撤机方法 n n 撤机失败的评估撤机失败的评估 n n 拔管的指证、执行、并发症拔管的指证、执行、并发症 定义定义 n n 逐渐减少呼吸支持的逐渐减少呼吸支持的时间时间和和强度强度，同时逐，同时逐 渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱 离机械通气的过程。离机械通气的过程。 目前临床医生面临的最大难题目前临床医生面临的最大难题： 确定什么时候可以撤机，确定什么时候可以撤机， -即撤机时机的把握。即撤机时机的把握。 撤机后再插管率
2、为撤机后再插管率为3-19%3-19%。 撤离机械通气时机的掌握 现状现状 n撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%16%,其中约50%不 需重新插管 -撤机延迟的倾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了医 疗费用 -合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加, 这可能是导致患者死亡率升高的部分原因 撤机三步骤机三步骤 n撤机筛查评估机筛查评估 n n SBTSBT n n 气道评估气道评估 步骤一：撤机筛查步骤一：撤机筛查 n n 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行 撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内
3、容 ： 导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除； 氧合指标：氧合指标：PaOPaO 2 2 /FiO /FiO 2 2 150-200150-200；PEEP5-8 cmHPEEP5-8 cmH 2 2 OO； FiOFiO 2 2 0.4 to 0.50.4 to 0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：pHpH7.307.30， PaOPaO 2 2 50mmHg50mmHg，FiOFiO 2 2 0.350.35 血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有 显著的低血压（不需要血管活性药的治疗
4、或只需要小剂显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂 量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-5- 10ug/kg/min10ug/kg/min）；）； 有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。 撤机常用的筛查标准撤机常用的筛查标准 ( (附加附加/ /理想标准理想标准) ) 标准标准说明说明 客观的客观的 测量结果测量结果 足够的氧合足够的氧合 （如：（如：PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg且且FiOFiO 2 2 0.350.35； PEEP5-10 cmHPEEP5-10 cmH 2 2 OO；PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2
5、 2 150-300150-300）；）； 稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140HR140；血压稳定；血压稳定； 不需（或最小限度的）血管活性药；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热没有高热,1520 cmH2O/(L S)S)提示阻力负荷增提示阻力负荷增 加原因加原因 对对 策策 : : 给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生 素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌 物，放置较大管径的气管内导管。物，放置较大管径的气管内导管。 2 2、弹性阻力：、弹性阻力： 弹性阻力增加弹性阻力增加 ( (临床检查临
6、床检查, ,胸部胸部X X线片和呼吸系统顺应线片和呼吸系统顺应 性性5070ml/cmH5070ml/cmH 2 2 O O提示弹性负荷增加提示弹性负荷增加 ) )。 对对 策策 : : 因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流；因肺水增加可用利尿剂；胸腔积液或气胸的引流； 置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒置鼻胃管或腹腔穿刺来减低腹压；应用支气管舒 张剂以降低张剂以降低PEEPiPEEPi；治疗肺炎、肺水肿。；治疗肺炎、肺水肿。 拔管前评价拔管前评价气道评估气道评估 n n 气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验 n n A/CA/C模式，松开气囊模式，松开
7、气囊 n n 漏气量漏气量110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增 加拔管成功率加拔管成功率 n n 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/ /或肾上腺或肾上腺 皮质激素（也可用无创通气和皮质激素（也可用无创通气和/ /或氦氧混合气）治疗，或氦氧混合气）治疗， 而不需重新插管而不需重新插管 n n 如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固 醇和醇和/ /或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 n n 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在
8、气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管 周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 n n 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切 开设备）准备好开设备）准备好 咳嗽能力评价咳嗽能力评价 n n 吸痰管管吸痰管管 刺激反射刺激反射 + + + 能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外 + + 能咳至能咳至导导导导管外露端管外露端 + + 有有呛呛呛呛咳反射，但不咳反射，但不见见见见痰液痰液 + + 无无呛呛呛呛咳反射咳反射 5 5 连续连续连续连续 多次多次强强有力的咳嗽有力的咳
9、嗽 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽 3 3 有明有明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响 2 2 较较较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响 1 1 但无明但无明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响 0 0 咳嗽指咳嗽指导导导导下，无咳嗽下，无咳嗽动动动动作作 n n 主动咳嗽主动咳嗽 能力能力 3 3 痰量痰量 吸痰次数吸痰次数 11次次/2/2时时时时 估估计计计计量量 30ml/30ml/天天 试验终止标准试验终止标准 主诉和主诉和 临床症状临床症状 主诉呼吸困难主诉呼吸困难 兴奋、焦虑兴奋、焦虑 精神抑郁精神抑郁 发汗发汗 面色苍白面色苍白 辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与 客观指标客观指标 PaOPaO 2 2
10、 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO 2 2 90%,FiO90%,FiO 2 2 0.50.5 PaCOPaCO 2 2 50mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或较试验前增加或较试验前增加0.070.07 f/Vtf/Vt105105 RRRR3535次次/ /分或较试验前增加分或较试验前增加5050 HRHR140140或较试验前增加或较试验前增加2020 SBPSBP180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加2020 SBPSBP90mmHg 90mmHg 脱机困难的原因脱机困难的原因 n n
11、 原发病因未解除原发病因未解除 n n 呼吸肌疲劳未得到有效治疗呼吸肌疲劳未得到有效治疗 n n 肺部感染未得到有效控制肺部感染未得到有效控制 n n 气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留 n n 上气道阻塞上气道阻塞 n n 心理障碍心理障碍 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 n原因 n肺部疾病未愈 n心输出量 n低氧血症 n通气机与吸气肌肉不协调 n治疗 n治疗基础肺部疾病 n纠正血液动力血异常 n应用合适的撤机技术 n使用茶碱类药物增加膈肌强度 常见影响拔管成功的因素常见影响拔管成功的因素 n n 自主呼吸能力自主呼吸能力 n n 上气道通畅度上气道通畅度 n n 痰液量和性状痰液量和性状 n
12、n 气道保护能力气道保护能力 n n 咳痰能力咳痰能力 n n 吞咽功能吞咽功能 撤机失败的定义撤机失败的定义 n n SBTSBT失败失败; ; n n 拔管后拔管后48 h48 h内重新插管或恢复机械通气内重新插管或恢复机械通气; ; n n 拔管后拔管后48 h48 h内死亡内死亡 撤机失败的原因撤机失败的原因 原因原因描述描述 神经系统神经系统中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经 呼吸系统呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼 吸肌的负荷增加吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代 谢状态、营养、
13、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气气体交换特性：通气/ /血流比血流比 上气道阻塞及气道分泌物过多等上气道阻塞及气道分泌物过多等 心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧 Weaning failureWeaning failure n n Airway/lungAirway/lung n n BrainBrain n n CardialCardial n n DiaphragmDiaphragm n n EndocrineEndocrine 拔管步骤拔管步骤 n n 告知病人，与其沟通告知病
14、人，与其沟通 n n 备好氧疗装置备好氧疗装置 n n 病人半卧位或坐位，病人半卧位或坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。 n n 负压吸引气囊上下的痰液负压吸引气囊上下的痰液 n n 松掉固定带松掉固定带 n n 用人工呼吸机进行数次深呼吸用人工呼吸机进行数次深呼吸 n n 注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体 n n 深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管 n n 安置氧疗装置安置氧疗装置 注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态注意：撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态 ，在采取
15、每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应做出评价。 拔管步骤拔管步骤 n n 设备设备 拔管后处理拔管后处理 n n 密切监测密切监测 n n 主诉、症状、体征主诉、症状、体征 n n 心电监测心电监测 n n 辅助检查辅助检查 n n 血气、胸片血气、胸片 n n 拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择 n n 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPVNPPV n n 痰液引流痰液引流 n n 胸部振动与扣拍、指导性咳嗽胸部振动与扣拍、指导性咳嗽 n n 指导患者呼吸方式、体位摆放指导患者呼吸方式、体位摆放 n n 再插管准备再插管准备 拔管后常见问题及处理拔管后常见问题及处理 n n 部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔 管时间，主要原因：管时间，主要原因： 气道保护能力尚未恢
