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1、施工工程安全监理内业检查记录表格目 录1 各种证件及三级安全教育审查表 2 安保体系及规章制度等审查表 3 施工组织设计审核表 4 土方开挖、基坑支护专项施工方案审核表 5 人工挖孔桩专项施工方案审核表 6 模板专项施工方案审核表 7 起重吊装工程专项施工方案审核表 8 脚手架工程专项施工方案审核表 9 临时用电施工组织设计（专项施工方案）审核表 10 专项施工方案审核表 11 塔吊、龙门架安、拆施工方案审核表 12 外用电梯安、拆施工方案审核表 13 冬、雨期施工方案审核表 14 施工及安全标志总平面布置图审核表 15 应急救援预案和安全防护措施费使用计划审核表 16 其他安全内业资料审查表
2、 17 安全技术措施审核表 18 现场施工用电安装配置检查记录表18 现场施工用电安装配置检查记录续表 19 现场施工用电日常巡检记录20 施工现场安全生产检查记录表 21 安 全 隐 患 整 改 通 知 书 22 安全隐患整改结果报告书 23 严重安全隐患报告纪录表 1 各种证件及三级安全教育审查表 （安全监理内业表式1）工程项目名称： 填表时间： 年 月 日序审核项目审 核 内 容1企业资质证书（存复印件）证号是否在有效期内是否超营业范围是否是否2安全生产许可证（存复印件）证号是否在有效期内是否3项目经理安全上岗资格(存复印件)姓名安全上岗证号是否在有效期内是否4专职安全员安全上岗资格（存
3、复印件）姓名安全上岗证号是否在有效期内是否是否是否5施工安全许可证证号生效日期终止日期6特种作业人员件（存复印件）人员明细表人员数量是否均在有效期内工种及数量是否满足要求有无是否是否说明：1、第4项专职安全员数量应按工程项目大小进行配备，具体规定如下： 建筑面积10000m2以下的工地应至少设一名专职安全员； 10000m2（含）以上至50000m2以下的工地应设23名专职安全员； 50000m2（含）以上的大型工地应按不同专业组成安全管理组，至少配备3名及以上。2、第5项为查本工程项目是否在工程所在地办理了安全监督手续。3、第6项特种作业人员，随着工程的进展，其工种及人员数量可能增加，应跟踪
4、检查。4、本表作为安全监理内业资料存档备查。审查结论或存在问题： 总监理工程师（项目负责人）： 专业监理工程师： 监理有限公司 项目监理组 2 安保体系及规章制度等审查表 （安全监理内业表式2）工程项目名称： 填表时间： 年 月 日序审核项目审 核 内 容1安全生产管理制 度三类人员考核上岗制 度安全生产责任制 度安全生产教育培训制 度特种作业人员持证上岗制度专项施工方案专家论证审查制度施工起重机械使用登记制度危及施工安全工艺设备材料淘汰制度现场消防安全责任制 度生产安全事故报告制 度生产安全事故应急救援制度意外伤害保险制度施工现场安全生产检查制度施工现场封闭管理制 度安全防护用品使用制 度施
5、工用电安全管理制 度作业及生活区卫生管理制度2安全操作规程是否具备各种安全技术操作规程是否是否有针对“三新”所制定的安全操作规程有无未采用3安全保证体系施工单位项目部的安全保证体系是否制定并张挂上墙是否4安全生产责任状（存复印件）项目部与公司签定的有其中有无安全生产指标有是否与经济挂 钩是无无否项目部与分包单位签定的有其中有无安全生产指标有是否与经济挂 钩是无无否项目部与班组签定的有其中有无安全生产指标有是否与经济挂 钩是无无否5事故应急求援案（复印件）有是否建立应急救援组织或配备应急救援人员是是否配备必要的应急救援器材、设备是无无无说明：1、第一项各种安全生产管理制度有或没有可直接在本栏内打
6、“”或 “”进行标注。2、施工单位应根据省厅发布的建筑安装工程安全技术操作规程，制定本工程所需的安全技术操作规程。工程上若使用了新材料、新技术、新工艺时，应制定相应的安全操作规程。根据检查情况，可在相应栏中打“”标注。3、项目部应制定完备的安全生产保证体系，如安全生产领导小组、安全生产组织机构、自上而下的安全生产责任框图等，并应张挂上墙。根据检查结果，在相应栏中打“”或 “”进行标注。4、对审查中发现的问题应及时下达监理工程师通知书要求整改或完善。5、本表作为安全监理内业资料存档备查。审查结论或存在问题： 总监理工程师（项目负责人）： 专业监理工程师： 监理有限公司 项目监理组 3 施工组织设
7、计审核表 （安全监理内业表式3）工程项目名称： 审核项目审 核 意 见施工组织设计中安全技术措施(存复印件)监理审核意见： 审核日期 年 月 日 说明：1、本表仅从安全角度对施工组织设计进行审核，对其安全内容的审核主要包括以下方面： 主要分部分项工程安全技术措施（如土方开挖、人工挖孔桩、模板及其支撑系统等）； 脚手架搭、拆及使用安全技术措施； 高处作业防坠落及物体打击安全技术措施； 塔吊、外用电梯、井架（龙门架）等垂直运输设备的安、拆及使用安全技术措施； 各种施工机具使用安全技术措施； 楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口和临边的安全防护措施； 现场防触电及防火、防毒、防爆、防雷等安全技术措施；
8、 在建工程与周围人行通道及民房的防护隔离安全措施； 冬、雨期施工安全技术措施； 施工总平面图布置的合理性、安全性；2、上述安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。3、施工单位应将施工组织设计中有关安全技术措施的内容摘录复印装订成册提交监理备案。4、本表作为安全监理内业资料存档备查。 总监理工程师（项目负责人）： 专业监理工程师： 监理有限公司 项目监理组 4 土方开挖、基坑支护专项施工方案审核表 （安全监理内业表式4）工程项目名称： 序审核项目审 核 意 见1土方开挖施工方案（仅限于深度5m
9、的基坑、槽）（存复印件）监理审核意见：（专家论证意见） 审核日期 年 月 日 2基坑支护施工方案（存复印件）监理审核意见：（专家论证意见）审核日期 年 月 日说明：1、土方开挖：坑深5m的基坑、槽应编制安全专项施工方案。坑深5m的基坑，其安全技术措施可包含在施工组织设计之中，不必单列。坑深5m的基坑、槽的土方开挖施工方案，其安全技术措施的审核主要有以下方面： 降排水方案及避免基坑漏水、渗水措施； 边坡放坡坡度及控制坍塌的安全措施； 临边防护及坑边荷载安全要求； 上下通道的设置； 施工运输道路的布置； 机械化联合作业时的安全措施； 土方开挖变形监测措施； 施工作业人员安全防护措施等。2、基坑支护
10、：基坑支护是基坑施工的重要组成部分，其施工方案如与土方开挖分开编制或其作业由不同施工单位实施，亦应编制安全专项施工方案。其安全技术措施的审核主要有以下方面： 坑壁支护方法及控制坍塌的安全措施； 基坑周边环境及防护措施； 基坑临边防护及坑边载荷安全要求； 上下通道的设置； 排水措施。 支护变形监测措施； 施工作业人员安全防护措施等。 3、方案中的安全措施必须符合强制性条文的要求，并应满足安全生产的需要。对缺少安全技术措施或不符合强制性条文要求的应提出监理审核意见，要求重新编制或补充完善。土方开挖及基坑支护施工方案的审核参见监理细则中“土方开挖及基坑支护安全专项施工方案审核”一节。4、应当注意的是
11、，当基坑深度超过5m（含5m）时，其开挖及支护须经专家组论证，并应对基坑进行专项支护设计。施工单位应在专家论证意见及专项支护设计的基础上完善土方开挖及基坑支护专项施工方案。在向监理提交施工方案时，应将专家论证意见及专项支护设计资料附于其后。5、基坑支护的设计单位必须具有相应资质，其设计必须有图纸及设计计算书。6、当基坑支护施工分包给其他施工单位时，应审核其施工资质、安全生产许可证以及项目经理、安全员、特种作业人员的安全上岗证件，必须满足要求。7、本表作为安全监理内业资料存档备查。 总监理工程师（项目负责人）： 专业监理工程师： 监理有限公司 项目监理组 5 人工挖孔桩专项施工方案审核表 （安全监理内业表式5）审核项目审 核 意 见人工挖孔桩工程施 工 方 案（存复印件）监理审核意见：
