慢性阻塞性肺疾病急性加重.

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1、慢性阻塞性肺疾病 COPDCOPD的定义的定义 一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾 病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，确 切的病因还不十分明确，但认为与肺部对有害 尘粒或气体的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称 肺外）的不良效应。 如果患者只有慢 性支气管炎或（ 和）肺气肿，而 无气流受限，则 不能诊断为COPDCOPD ，而视为COPDCOPD的的 高危期高危期。 支气管哮喘气流 受限具有可逆性 ，不属于不属于COPDCOPD。 一些已知病因具已知病因具 有特征病理表现有特征病理表现 的气流受限疾病 ，如肺囊性纤维 化、支气管扩 张、弥漫性泛细 支气管炎

2、、闭塞 性细支气管炎均均 不属于不属于COPDCOPD。 病因和发病机制病因和发病机制 总得来说，确切的病因和发病机制至今尚未完全 阐明 相关的病因： 1、吸烟 2、职业性粉尘和有害气体 3、大气污染 4、反复呼吸道感染 5、蛋白酶抗蛋白酶失衡 6、其他：过敏、植物神经失调、营养、温度气候 等 COPD病理学特点 粘膜纤毛 功能障碍 气道炎症 气道结构 改变 气道阻塞 粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤 炎症细胞数量/活性增加： 中性粒细胞、巨噬细胞、 CD8+淋巴细胞、IL-8、 TNF、LTB4提高 粘膜水肿 肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生

3、 平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低 病 理 学 病理学（PATHOLOGY) 电镜下正常气道粘膜 表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤 毛异常表现 可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎 症反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 病理生理改变 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理 改变的标志 低氧血症、 高碳酸血症 GSK COPDCOPD病理生理的多个方面病理生理的多个方面 气流受限 粘液纤毛粘液纤毛 功能异常功能异常 气道炎症气道炎症 结构改变结构改变 全身性影响全身性影响 粘液过度分泌

4、 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤 肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维化 增加炎症细胞数量/活性: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 提高 IL-8, TNF, LTB4 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 粘膜水肿 营养不良 免疫功能低下 呼吸肌肉力量 下降 活动能力下降 临床表现临床表现(1)(1) 一、症状：病程长、缓慢隐袭性起病、渐进性发展 1、慢性咳嗽：常见，通常长时间存在，无规律或早晚咳 嗽加重 2、咳痰：常见，粘液痰或白泡痰，急性加重期可有黄脓 痰 3、呼吸困难：隐袭性、渐进性、劳力性呼吸困难。 最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促。随着病

5、变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。 呼吸困难的出现通常代表中重度的COPD 4、喘息和胸闷：部分患者在急性加重期可以有喘息和胸 闷 5、其他：全身表现（疲劳、食欲下降、体重下降等）； 并发症（肺心病、呼吸衰竭等） 临床表现（临床表现（2 2） 二、体征：早期可无异常，随着疾病进展出现以下体征 1、视诊和触诊：桶状胸，呼吸运动减弱、频率增快，触 诊语颤减弱，严重呼吸困难者可有辅助呼吸肌肉动用 和缩唇呼吸 2、叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界 和肝浊音界下降； 3、听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长；并发感染时肺部 可有湿罗音；心音遥远。 4、并发症的体征：肺心病的体征（剑下

6、出现心脏搏动和 心音增强时、P2亢进、下肢浮肿等），呼吸衰竭的体 征（发绀等） COPDCOPD的常规检查的常规检查 胸片胸片/CT/CT 肺功能肺功能 血气分析血气分析 其它（细菌学、其它（细菌学、EKGEKG、运动试验等）、运动试验等） 一、胸片一、胸片/CT/CT （一）X线检查 1、鉴别诊断的重要检查； 2、敏感性和特异性不高，早期COPD可 无改变； 3、典型改变：支气管炎改变（肺纹理增 多、增粗、紊乱）；肺气肿改变（ 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行 ，活动减弱，膈降低且变平，两肺 野的透亮度增加）。 4、併发症的表现：肺心病（肺动脉增 粗、心影增大等）；肺大泡（局限 性透亮度增高）

7、等。 （二）CT 并非常规检查；有利于进一步 鉴别诊断、发现肺大泡等； COPD晚期并发肺动脉高 压和肺原性心脏病： 右心增大的X线征： 肺动脉圆锥 膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。 二、肺功能检查二、肺功能检查 肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情 严重程度分级评估具有重要意义。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEVFEV 1 1 /FVC%/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。）是评价气流受限的一项敏感指标。第一 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常 用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易

8、于操作。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEV 1 1 /FVC70%/FVC70%，提示，提示 为不能完全可逆的气流受限。为不能完全可逆的气流受限。 三、动脉血气分析三、动脉血气分析 1.仅用于重度、极重度COPD或考虑有呼吸衰竭或 肺心病者 2.对诊断呼吸衰竭和酸碱失衡有决定性的意义 3.典型改变：低氧血症伴有CO2潴留（型呼衰 ）、呼吸性酸中毒 四、肺心病心电图四、肺心病心电图 COPDCOPD的诊断的诊断 病史 （危险因素、慢性咳嗽、咳痰，逐渐出现气促 ） 体格检查：肺气肿征，呼气时间延长等 肺功能检查：是COPD诊断的一个金标准，对COPD 的诊断及定量估计其疾病严重度,

9、病程进展和预后有 重要意义 使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70% 排除其他疾病导致的气流受限 COPD的诊断 症状 咳嗽 咳痰 气促 接触危险因素 吸烟 职业性接触 空气污染 肺功能检查 COPDCOPD严重程度分级（严重程度分级（GOLD)GOLD) 疾病严重度分期疾病严重度分期特征 I I：轻度：轻度COPDCOPDFEV1/FVC 70 % FEV1 80%预计值 II II：中度：中度COPDCOPDFEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 IVIV：非常严重：非常严重

10、 COPDCOPD FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或FEV150%预 计值合并慢性呼吸衰竭 COPDCOPD病程分期病程分期 1.稳稳稳稳定期定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定 或症状较轻。 2.急性加重期急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气促或喘 息症状加重，可以伴有黄脓痰、发热等症状。 COPDCOPD的鉴别诊断的鉴别诊断 哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 其他原因导致的类似肺气肿的变化 其他原因导致的气促（充血性心力衰竭、气道 内膜病变、间质性肺疾病等） 鉴别诊断：支气管哮喘鉴别诊断：支气管哮喘 儿童或青少年发病 以发作性喘息为特征，每日症状变化大 夜间或清晨有症状 发作时

11、常有哮鸣音 常有个人和家族过敏史（过敏性鼻炎，和/或湿 疹、哮喘家族史等） 气流受限大部分可逆（扩张剂吸入试验阳性， 治疗后肺功能恢复正常） 鉴别诊断：支气管扩张鉴别诊断：支气管扩张 长期咳嗽、咳较多黄脓痰， 容易有咯血 反复肺部感染 肺部固定湿啰音 可有杵状指（趾） X线检查常见相应部位肺纹理粗乱呈卷发状，支 气管造影或HRCT可以鉴别 鉴别诊断：肺结核鉴别诊断：肺结核 多有结核中毒症状（如发热、乏力、盗汗、消 瘦等） 可有咯血 经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 鉴别诊断：肺癌鉴别诊断：肺癌 近期出现症状或加重（咳嗽、咳痰等） 易有咯血（常有反复发生或持续的血痰） 胸片或CT：可发现有

12、块状或结节状影或气道阻 塞的表现 经纤支镜检查、痰脱落细胞等有助于明确诊断 鉴别诊断：充血性心力衰竭鉴别诊断：充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音。 X线胸片示心脏扩大、肺水肿。 肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)。 BNP或NT-PROBNP升高。 心脏彩超评估心脏结构和功能可协助判别。 一、呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病 COPDCOPD的并发症的并发症 AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺 患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表为 呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈 脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药 物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断， 临床和或实验

13、室检查没有发现其他可以 解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力 衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失 常等)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 COPDCOPD急性加重的急性加重的原因原因 1.1.感染感染因素因素 感染因素为70%80%，细菌被认为是主要感染原因 常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。在严重 COPD中还可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴 性杆菌等，也有肺炎支原体、肺炎衣原体参与。 病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD 急性加重病毒的检出率可达40%60%。 病毒和细菌感染也可以重叠，如最初是上呼吸道病毒感染，继

14、之 出现细菌感染，此时会进一步增加急性加重的严重程度。 2.2.非感染非感染因素因素 约占20%30% 包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感 染、气胸、变态反应等。 COPDCOPD患者患者黏液纤毛清除黏液纤毛清除功能功能（MCCMCC）功能功能下降，当下降，当 环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷 增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。 COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗 1.确定COPD急性加重的原因。 2.COPD急性加重严重程度的评估。 3.确定治疗方案。

15、 COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急 性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的 时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料 则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。 美国胸科学会美国胸科学会ATS/ERSATS/ERS欧洲呼吸协会根据欧洲呼吸协会根据COPDCOPD急急 性发作和预后的临床关系，把性发作和预后的临床关系，把AECOPDAECOPD严重度分严重度分 为为： 级，在家治疗； 级，需要住院治疗； 级，导致呼吸衰竭。 我国我国慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊疗规诊疗规 范范 （1）住院治疗的指征： 1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等； 2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等； 3）新近发生的心律失常； 4）有严重的伴随疾病； 5）初始治疗方案失败； 6）高龄； 7）诊断不明确； 8）院外治疗效果欠佳。 （2 2）收住）收住ICUICU的指征：的指征： 1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷 3）