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1、老年慢性心力衰竭的临床表现及诊断 临床表现 （一）左心衰竭 1.症状 o呼吸困难（肺循环淤血，肺顺应性降低） l劳力性呼吸困难：重体力活动时，休息后自行缓解 l夜间阵发性呼吸困难：夜间突然憋醒，感到窒息和恐怖并迅速 坐起，需30分钟或更长时间缓解 l端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位 o咳嗽、咳痰和咯血 （肺淤血刺激气道） 咳嗽常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽缓解； 咳痰常为白色泡沫样或粉红色泡沫样痰； 肺血管破损，血液渗入肺泡时可引起咯血 临床表现 o 体力下降、乏力和虚弱 （左室排出量不能满足外周组 织血管灌注） 老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠等 精神症状。 o 泌尿
2、系统症状 早期夜尿增多血流再分布； 晚期尿量减少、少尿或血肌酐升高肾血流减少，甚 至肾前性肾功能不全。 临床表现 2.体征 o肺部体征 肺部湿啰音为左心衰主要体征； 间质性肺水肿时，呼吸音减低，肺部可无干湿性啰音； 约1/4左心衰发生胸水征。 o心脏体征 心尖搏动点左下移位左心室扩大； 心率加快、舒张早期奔马律、P2亢进（多见于急性心肌损害）； 心尖部收缩期杂音相对性二尖瓣关闭不全； 交替脉见于左室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主狭等 。 o一般体征 口唇发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、收缩压下降、心率加快。 临床表现 （二）右心衰竭 1.症状 o消化系统症状 胃肠道淤血：食欲减退、腹胀、
3、恶心、呕吐、便秘、上腹痛； 肝淤血：右上腹饱胀、肝区疼痛、心源性肝硬化。 o泌尿系统症状 肾淤血：白天少尿、夜间多尿，血肌酐、尿素氮升高。 o呼吸困难 轻度气喘：右室扩大限制左室充盈、肺循环淤血。 临床表现 2.体征 o颈外静脉体征 颈外静脉怒张； 肝-颈静脉返流征：按压右上腹，回心血量增加，出现颈外静脉充盈。 o肝大和压痛 （肝淤血） o水肿 右心衰典型体征，发生于颈外静脉充盈和肝大之后； 首先出现足、踝、胫骨前水肿，向上蔓延，发展缓慢。 o胸水和腹水 胸水：体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加； 腹水：心源性肝硬化。 o心脏体征 胸骨下左缘或剑突下见明显搏动右心肥厚和右室扩大；
4、 三尖瓣听诊区舒张期奔马律、收缩期杂音相对性三尖瓣关闭不全 。 o其他：发绀多为外周性。 临床表现 （三）全心衰竭 同时具有左、右心衰的临床表现，由左心衰并发右心衰 患者，左心衰症状和体征有所减轻。 实验室和辅助检查 1.常规化验检查 o血常规 HGB降低、贫血为心衰加重因素； WBC增加多提示感染诱因。 o尿常规和肾功能 有助于与肾脏疾病相鉴别。 o电解质 低钾、低钠血症和代酸是难治性心衰的诱因。 o肝功能 有助于与肝脏疾病相鉴别。 o内分泌功能 心衰晚期可见甲状腺功能减退、皮质醇减低，是心衰诱发加重和难治 原因。 实验室和辅助检查 o脑钠肽检查 NT-proBNP:BNP激素原分裂后没有活
5、性的N-末端片段。 NT-proBNP400pg/ml、BNP100pg/ml，不支持心衰诊断。 NT-proBNP2000pg/ml、BNP400pg/ml，支持心衰诊断。 NT-proBNP 4002000pg/ml、BNP 100400pg/ml之间应考虑其他原 因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期。 实验室和辅助检查： 2.超声心动图 o 诊断心包、心肌或瓣膜疾病 o 定量或定性房室内径，室壁运动，瓣膜狭窄、关闭不全 程度，测量LVEF、LVEDV和LVESV o 区别舒张功能不全和收缩功能不全 o 估测肺动脉压 实验室和辅助检查 3.心电图检查 提示既往心肌梗死、左室肥厚、广
6、泛心肌损害及心律失 常信息。 4.X线胸片 提示心脏增大、肺淤血、肺水肿及院友肺部疾病信息。 5.其他：冠状动脉造影等 诊断 心衰的主要诊断依据： o 典型症状 休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿等。 o 典型体征 心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水 肿、肝大等。 o 心脏结构和功能的客观证据 心脏扩大、超声检查心功能异常、血浆脑钠肽升高。 诊断 心功能评估 oNYHA心功能分级 I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但 一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难
7、或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的 症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现 心衰的症 状，体力活动后加重。 o6分钟步行试验 步行距离150m 重度心衰； 步行距离150450m 中重度心衰； 步行距离150m 轻度心衰。 鉴别诊断 1.左心衰的鉴别诊断 （呼吸困难） o慢性阻塞性肺病：发生呼吸困难常有咳嗽、咳痰症状，肺部湿 啰音部位固定，可伴有哮鸣音，咳痰后喘息减轻。 o支气管哮喘：无出汗、面色青灰、端坐呼吸等。 o血浆脑钠肽及心脏超声有助于鉴别。 2.右心衰的鉴别诊断 （外周水肿） o肾源性水肿和门脉性肝硬化：无颈静脉怒张或肝-颈静脉回流征 。 o急性心包炎或慢性缩窄性心包炎：心影通常不大，超声示心包 增厚，右心室不扩大。 o甲状腺功能减退：水肿为为凹陷性。 o血浆脑钠肽及心脏超声有助于鉴别。 Thank You!
