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1、临床常见心律失常 心电图波形 安金杰 概念： 正常心脏的冲动起源于窦房结， 按一定的频率和节奏发出冲动，并按 一定的传导速度和顺序除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序 及速度中任何一个环节发生异常，均 可称为心律失常。 心律失常的概念 6.心室肌 （一）激动起源异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐。 2.异位心律： 被动性：房性、交界性、 室性逸搏、自搏心律 心律失常的分类 ： 自动性： 阵发性及非阵发性心动过速 期前收缩 心房扑动与颤动、 心室扑动与颤动。 心律失常的分类： （二）激动传导异常 1.病理性传导异常：窦房传导阻滞、房内 传导阻滞、房室传导阻滞、束支传
2、导阻 滞。 2.生理性传导异常：干扰与脱节 3.传导途径异常：预激综合征。 （房室间附加途径的传导） 4.折返心律：阵发性心动过速。 有时，自律性异常与传导异常 并存引起心律失常，如并行心律。 心律失常的分类： 典型心电图的基本波形主要包括： P波、QRS波群、T波(U波) 1.P波：代表两心房去极化过程的电位变化， 波形小而圆钝，0.08-0.11S; 2.QRS波群：代表两心室去极化过程的电位 变化，0.06-0.10S; 3.T波:代表两心室复极过程的电位变化, 0.05-0.25S,方向与QRS主波方向相同。 4.U波：有时在T波后一个低而宽的 小波，方向与T波同。 正常心电图的波形及
3、生理意义： 1.PR/PQ间期：P波起点到QRS波起点之间， 0.12-0.20S，代表房室传导时间，房室传导阻滞 时，此期延长。 2.PR段：P波终点到Q波起点，由兴奋传导通过 房室交界区形成，非常微弱，回到基线水平。 3.QT间期：QRS波起点到T波终点，代表心室 开始兴奋到复极化完毕的时间，与心率成反变 关系。 4.ST段：QRS波终点到T波起点，代表 两个心室均处于去极化状态， 一段等电位线。 各波之间时程关系的意义： 心率与心电图大格换算表（次/分） 大格 12 345678 次/分 30015010075605042.837.5 大格 1/51/41/3 1/2 次/分 15001
4、200 900600 一、窦性心律失常 （一）窦性心动过速(sinus tachycardia) 1.窦性P波。 2.P波频率：成人100次/分。 P波频率=60/ PP间期（S） （一般为101160次分，偶见180次分 ） 3.常伴ST-T改变。 窦性心动过速 （二）窦性心动过缓(sinus bradycardia) 1.窦性P波。 2.P波频率：成人60次/分。 3.常伴窦性心律不齐。 窦性心动过缓伴不齐 （三）窦性停搏或窦性静止 (sinus pause or sinus arrest) 1.在窦性心律中出现长P-P间距。 2.长P-P间距与正常P-P间距不成整倍数 关系。 窦性停搏
5、二、期前收缩 （一）房性期前收缩 1.提前出现P-QRS-T波群。 2. P形态不同于窦性P波， P-R间期0.12s 。 3.QRS波群形态正常，(或伴室内差异性传 导。) 4.多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两 个P波时距小于窦性P- P间距的两倍）。 房性期前收缩 （二）房室交界性期前收缩 1.提前出现的QRS - T波群，形态正常。 2.逆性P波：P avF倒置，PavR直立。 逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期0.12s 。 逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。 与QRS相重叠，无逆性P波。 3.多出现完全代偿间歇。 房室交界性期前收缩 （三）室性期前收缩 1.
6、提前出现的QRS - T波群。其前无P波或 有无关窦性P波。 2. QRS-T波群宽大畸形，时限0.12s。 3. T波方向与QRS波群主波方向相反。 4.多出现完全性代偿间歇。 室性期前收缩 三、快速性心律失常 指心室率100次/分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。 （一）阵发性室上性心动过速 1.突然发生突然终止。 2.节律快而绝对整齐，一般为160250次/分。 3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。 4.有房性P波者为阵发性房性心动过速； 有逆性P波者为阵发性房室交界性心动过速；
7、 P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。 短阵多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速 （二）阵发性室性心动过速 1.突然发生突然终止。 2.心室率快而略不整齐， 一般为150200次/分。 以200次/分为多。 3.QRS波群形态宽大畸形，时限0.12s， T波方向与QRS主波方向相反。 4.常见房室分离，心室夺获， 室性融合波。 阵发性室性心动过速 （三）心房扑动(atrial flutter， AF) 1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出 现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。 2.F波的频率：250350次/分。 3.QRS波群形态和时限正常。 4.有不同比例的房室传导， 常见为
8、2:14:1。 心房扑动 （四）心房颤动(atrial fibrillation， Af ) 1.P波消失，代以大小、形态、间距各异的心 房颤动波 (f 波)，频率为350600次/分。等 电位线消失。 2.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。 3.心室律绝对不齐。(特征之一) 心房颤动 心房颤动 （五）心室扑动 1. P-QRS-T波群消失，代以形态和间距 相同，连续出现的规整大波动，不能辩 认出QRS波群，为正弦曲线。 2. 频率为180250次/分。 心室扑动 心室扑动 （六）心室颤动 1. P-QRS-T波群消失。 2. 代以大小、形态、间距不同的心室颤 波动。 2. 频率为250
9、500次/分。 心室颤动 心室颤动 四、心脏传导阻滞 （一）窦房阻滞S-AB (sino-atrial block) （1）窦房阻滞：由于心电图不能直接 描记窦房结电位，因此不能诊断。 （2）窦房传导阻滞：出现心房和心室 漏搏能够诊断。 型窦房传导阻滞： .规则的窦性心律中，出现长P-P间期。 .长P-P间期是短P-P间期的倍数。 型窦房传导阻滞 （二）房室传导阻滞 （1） 房室传导阻滞(A-VB） 1.P-R间期延长。 成人0.21s，老年人0.22s。 按心率换算P-R间期正常最高值。 同一病人P-R间期动态变化0.04s。 2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群 。 房室传导阻滞
10、（2）房室传导阻滞 型房室传导阻滞 1.P波规律出现。 2.P-R间期逐渐延长，直至出现一 次QRS波群脱落（心室漏搏）。 3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。 4.QRS波群时间、形态一般正常 。 型房室传导阻滞 型房室传导阻滞 1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏 搏)。 2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2 、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比) 3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延 长) 型房室传导阻滞 型房室传导阻滞 房室传导阻滞：(A-VB) 1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。 2.房率室率。 3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动 可
11、为房室交界性或室性心律。 房室传导阻滞 房室传导阻滞 六、心肌缺血 心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病 心肌梗塞 电解质紊乱及药物的影响 正常人 所以： 在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变 1 ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移0.1mV 2 ST段抬高：多为一过性 3 T波异常： 在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置 偶为T波对称高耸 对称性T波倒置或高耸价值较大 ST段下移 T波异常 七、心肌梗死 (myocardial infarction) 定义：心肌梗死(myocardial infarction) 心脏因冠状
12、动脉堵塞，使其相应供血 部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。(M I) 通常根据心电图表 现分为： 1 Q波心肌梗塞 2 无Q波心肌梗塞 3 ST段抬高的心肌 梗塞 4 ST段不抬高的心 肌梗塞 心肌梗塞的基本心电图表现 1 坏死性改变的病理性Q波 病理性Q波：Q波时间0.04s；大小同导联R 波的 2 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 3 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T” 心肌梗塞不同时期的演变 (一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。 1.巨大T波(直立、高耸)。 2.ST段呈损伤型抬高。 3.有对应导联改变。 (二).急性期：梗塞后数小时至数周。 1.病
13、理性Q波。 2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。 3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。 4.有对应导联改变。 (三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个 月。 1.病理性Q波。 2.ST-T改变逐渐恢复正常。 3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降 ，T波倒置、低平) (四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。 1.病理性Q波。或QS波伴挫折。 2.ST段可正常。 3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。 4.R波电压可比梗塞前降低。 心肌梗塞的定位诊断 1. 前间壁：V1-2; 可累及V3。 2. 前壁：V3-4; 可累及V5。 3. 前侧壁：V5-6；可累及V4 。 4. 高侧壁： 、avL 。 5. 下壁： 、 、avF。 6. 后壁：V7-9。 (V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增 高） 7. 广泛前壁： 、avL 、V1-6。 急性下壁心肌梗塞 急性前间壁心肌梗塞 前壁心肌梗死急性期 广泛前壁心肌梗死 前壁前间壁心肌梗死急性期 可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞 陈旧下壁心肌梗塞
