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1、弥漫性轴索损伤 主讲人：吴美红 2013.2.25 闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两 种，近十年来，又有将其分为局灶性和弥漫 性脑损伤（diffuse and focal brain injuries， DBI and FBI），并被愈来愈多的临床和病理 学者所接受。前者包括脑挫裂伤、颅内血肿 及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包 括以下4种基本类型的损伤 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury， DAI)； 弥漫性脑肿胀(diffuse brain swelling， DBS)； 弥漫性血管损伤(diffuse vascular injury， DVI)； 缺氧性
2、脑损害(hypoxia brain clamage， HBC)。 有人认为DAI是一种原发性弥漫性脑 损伤，是目前最重要的脑外伤类型 之一，是引起死亡、严重致残及植 物生存的主要原因。在CT、MRI日 臻完善的今天，局灶性脑损伤一般 较易诊断，但弥漫性脑损伤的类型 诊断仍较困难，标准也尚未统一。 因此，充分认识有关DAI的病理改变 与临床的关系，不仅可以解释部分 脑外伤患者的症状、体征及病程进 展，也有助于提高颅脑损伤的诊治 水平。 定义 DAI是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，乃常见 的特殊类型。以往有不同的命名：脑白质弥 漫性损伤（diffuse degeneration of the cer
3、ebral white matter），剪力性损伤（ shearing injury），即刻损伤的白质弥漫性损 害（diffuse damage to white matter of immediate impact type），弥漫性白质剪力性 损伤（diffuse white matter shearing injury）， 脑深部损伤（inner cerebral trauma）。 病因机理 DAI是一种头部加速度运动引起的脑深 部应变性损伤。它主要是角加速度损 伤，脑组织易受剪力作用发生应变， 使神经轴索和血管折曲损伤。这种损 伤好发于不同组织结构之间，如白质 和灰质交界处，两大脑半球
4、之间的胼 胝体，以及大脑与小脑之间的脑干上 端。 病理表现 DAI的基本病变包括神经轴索的 弥漫性损伤，胼胝体及上脑干 背侧局灶性损伤，称之为DAI三 联征。前者需做组织学检查才 能见到，后两者因有局灶性出 血，在大体标本上即可发现。 病理表现 胼胝体的局灶损伤。在脑冠状切面标 本上，胼胝体的损伤常位于下方，向一 侧偏，呈偏心性。损伤部通常有23mm 以内的出血点，前后延续数厘米。 一侧或两侧脑干上部背外侧14的局 灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑 脚。 弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看 到主要受累区在海马、穹窿、内囊、脑 室旁和小脑脚等部位。 病理表现 根据患者存活时间的不同病理表现亦不同：
5、 短期（几天）存活病人，在大脑半球、小脑 和脑干的白质可见到大量的轴索收缩球（ Axomal retraction ball，ARB）是诊断DAI的病理 形态学依据。一般HE染色及银染即可看到。 中期（几天至几周）存活病人用甲酚紫染色 ，在同一部位可见成簇的小胶质细胞（ Microglia clusters）。 长期（几个月）存活病人用Marchi制剂染色 ，在大脑半球，脑干和脊髓长传导束可见到神 经纤维的非特异性退行性变（Wallerian型）。 并导致脑萎缩。 分级 根据病理改变的严重程度把DAI分为三 级： 级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑 干等部位白质有弥漫性轴索损伤。 级：除有镜下弥漫
6、性轴索损伤外， 伴有胼胝体局灶性损伤。 级：除有镜下弥漫性轴索损伤外， 伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。 目前认为DAI是一种由轻到重， 不同程度的连续性病理改变。 轻者为脑震荡，重者为脑干损 伤，一般认为很难存在孤立的 原发性脑干损伤，所谓的原发 性脑干损伤，实质上是重型DAI 。 DAI患病率 由于诊断标准 不一，患病率 报道也不一 致。在脑外伤 死亡病人中DAI 占2943 ，在重型脑损 伤中占20 临床表现 意识状态：伤后立即持续昏迷 ，可伴有去脑强直，或去皮层 强直发作，恢复慢。少数患者 有中间清醒期，可能与DAI的程 度较轻有关，昏迷原因主要是 大脑广泛性轴索损害，使皮层 与皮层下中
7、枢失去联系。 临床表现 瞳孔表现：3451被诊断 为DAI患者入院时有瞳孔改变， 表现为一侧或双侧瞳孔散大， 光反应消失，或同向凝视等。 GCS评分低的患者常有瞳孔改 变。 临床表现 定位体征：Barris文 献报告447患者 可出现程度不同的偏 瘫，而CT却很少有相 应部位局灶性改变， 认为偏瘫的出现可能 是运动传导途径产生 了DAI。 颅内压（ICP）：DAI患者虽 然临床症状很严重，但有相 当数量病人并无颅内压增高 症。Graham文献报告71例无 颅内压增高的闭合性脑外伤 患者尸检中发现DAI29例，占 41。 并发症 DAI可单独存在，也可合并其 它类型脑损伤，包括脑挫裂 伤、颅内血
8、肿、颅骨折及蛛 网膜下腔出血。但发生率与 其它类型严重脑外伤患者相 比较低。当其它类型外伤合 并DAI时常使病情加重，恢复 缓慢，预后不良。 临床诊断及分型 DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查 才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不 能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅 内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依 据。 临床诊断及分型 DAI的CT表现有以下几种： 大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非 占位性出血灶，直径2cm； 蛛网膜下腔或脑室内出血； 第三脑室旁出血灶； 弥漫性脑肿胀； 病情严重，CT未见异常； 晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。 但CT的分辨率及扫描层厚度与DAI的发
9、现率有 关。如CT的分辨率差，假阴性可达50。另外通 过研究证明，相当一部分DAI可能仍不能应用放 射学进行诊断。 临床护理 呼吸道护理： 保持呼吸道通畅非常重要，弥漫性轴索损伤患 者大部分处于昏迷状态，常伴有呕吐，误吸是 患者早期死亡的主要原因，及时清除患者口腔 及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持良好的气体 交换是极为重要的，患者取侧卧位或侧俯卧位 以利于呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸 而引起吸入性肺炎； 舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌， 必要时放置口咽通气管或气管切开以改善呼吸 道的通气情况。并予持续氧气吸入，使SpO2维 持在95%以上。 临床护理 消化道护理： 弥漫性轴索损伤患
10、者处于应急状态， 易发生消化道出血，患者入院时即给 予制酸，保护胃粘膜的药物。 昏迷或吞咽困难者在发病第23天即 应鼻饲，加上胃肠道外营养可以补充 热量，有助于防止胃肠道并发症及调 节水电解质平衡。 临床护理 生命体征监测： 弥漫性轴索损伤患者生命体征多不稳 定，若血压上升、脉搏缓慢而有力、 呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警 惕颅内血肿或脑疝早期； 若血压下降、脉搏增快、心跳减弱、 呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭 ；若血压下降，心率增快，警惕有无 合并其他脏器损伤内出血。 临床护理 降颅压：颅内压增高是弥漫性 轴索损伤患者死亡的主要原因 ，颅内压的管理是治疗重要任 务。降颅压治疗需同步检测颅 内压及血压，以维持脑灌注压 70mmHg. 临床护理 具体措施： （1）抬高床头=30度，可增加颈静脉 回流而降低颅内压，头部要保持中线 位，对于低血容量患者，抬高床头可 使血压及脑灌注压下降，因此行此措 施前应排除低血容量。 （2）镇静和镇痛；患者烦躁、头痛剧 烈可静脉镇静选用异丙芬，咪达挫伦 等，镇痛通常给予吗啡，芬太尼等。 临床护理 （3）降颅压药物治疗：用高渗脱 水药为主，甘露醇，甘油果糖，速 尿，白蛋白，高渗盐水。不建议使 用类固醇。 （4）过度通气；尽管有效，但作 用持续时间短同时造成脑血流下降 的特点限制其应用。
