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1、休克的诊治 一、休克概念、分类和发病机制 休克是一种可能危及生命的伴有组织灌 注不足的循环衰竭。 循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足 ICU病人常见的状态，约1/3的病人出现 休克症状 （一）休克的概念 休克就是各种各样的原因如炎症感染创伤、过敏和心血管疾病等引 起的有效循环血容量的急剧减少。 这种有效循环血容量的急剧减少，包含两个层面的含义： （1）血容量的绝对的丢失，这种丢失可以是外源性的损失，比如说 出血、脱水；也可以是内源性的丢失，如微循环的渗漏引起的组织 肿胀，或者体液进入病人的第三间隙。 （2）有效循环血容量的减少也可以是相对性的，也就是说病人的体 液并没有丢失，而是容量血管扩张造成
2、的相对血容量不足。 有效循环血容量可以因为不足导致组织灌注的异常，组织灌注异常 可以分为两种情况：一种是灌注不足，还有一种是分布不当。由于 组织灌注异常可以引起组织细胞的缺血、缺氧和二氧化碳过盛、血 乳酸水平升高、代谢性酸中毒或者合并呼吸性碱中毒。由于一系列 的代谢的变化，可以演变为临床或者亚临床一些表现，比如说面色 苍白、四肢决冷、大汗淋漓、脉压缩小、血压下降以及脉搏系数、 呼吸加快和尿量减少。这是休克从病因病理生理到临床表现的整个 过程。 休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意 识别。 目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障 碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指 压痕等；呼吸急促，
3、心率加快，少尿，血压下 降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高 。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。 发现愈早，预后愈好。 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于 提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去 积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会 导致可悲的结局。 （二）休克的发病机制 血容量充足 心泵功能正常 血管容量正常 正常血液循环的条件 维持正常循环： 保持一定水平的血压，推动血液灌 注各器官的动力。 维持血压三要素：血容量（Q）、 心排量（CO）及外周血管阻力（TVR） 。 循环支持 ： 调整三者以保持一定 水平血压，保证组织器官足够氧全血的 灌流。 1、有效循环血量的不足 有效循环血
4、量依赖心脏排血、功能血容量 和血管床容积三个因素的协调 第一是全身血管内有充足血量； 第二是心脏每次搏出足够的血量； 第三是微小的动脉收缩力正常； 不论哪一个环节出现问题都会发生致命休 克。 休克的三个始动环节休克的三个始动环节 血容量 心泵功能障碍 血管容量 休 克 2、休克的血流动力学分类 按血流动力学变化分类 1、低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失 ，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤 、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。 2
5、、心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律 失常。 3、梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心 房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤 4、血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对 不足） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 3、关于休克的三种学说 （1）微循环障碍学说 （2）氧代谢障碍学说 （3）SIRSMODS学说 二、休克的识别、监测和治疗 休克治疗的基本原则包括维持最佳的组织 灌注和氧输送，减少进一步的细胞损伤。 治疗方法可分为病
6、因和支持治疗两方面， 但二者相辅相成，不可截然分开。 血流动力学监测与治疗 COMAPSVR=x SVHRx 后负荷前负荷心肌收缩力 （一）早期识别：休克的监测 （1）判断病因（休克识别程序） （2）评估容量（周围循环监测） （3）监测心肺（心排出量监测） 1、判断原因（休克识别程序） 是常见危重急症，应随时注意识别。 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促， 心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早 期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压 ，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结 局 休克早期-烦躁、紧张不安 病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡
7、昏迷 休克识别程序 1、想到休克 2、诊断休克 3、何种休克 （1）休克思维程序：想到休克 发热：肺炎、泌感、胆道、流脑、败血症 腹泻：痢疾、霍乱、失水 腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎 呼吸困难：AMI、肺梗塞 意识改变：药物中毒 （2）休克思维程序：诊断休克 意识状态改变 皮肤色泽及温湿情况 判断血压的临床意义必须注意下列几点： 不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人 的基础血压进行比较分析考虑临床意义； 必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合 考虑临床意义。 呼吸与脉率异常 血压（BP）变化 休克早期临床表现（1） 休克早期临床表现（2） 休克指数（SI）变化：对估计失血低血 容量
8、休克有参考价值。 休克指数=脉搏/收缩压 正常值：0.45-0.5 当SI=1，表示丢失约20-30%血容量 失血量约1000ml, 当SI=2，表示丢失约30-50%血容量 失血量约1000-2000ml。 休克指数（SI） 休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血 容量正常 1为轻度休克，失血2030 ，约1L 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 ，约1.5L 2为重度休克，失血50%，约2L 休克现场救治指征 躁动、脸色苍白、多汗、气促 脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg 收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg ，舒张压 90 bpm)12/963.00.9 仰
9、卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8 仰卧位心动过 速( 90 bpm)0/96 仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7 (0.7 4.0)0.8 (0.5 1.3) 体位性低血压29/811.5 (0.5 4.6)0.9 (0.6 1.3) 粘膜干燥85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6) 舌干59/732.1 (0.8 5.8)0.6 (0.3 1.0) 舌体皱缩85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6) 眼睛凹陷62/823.4 (1.0 12.2)0.5 (0.3 0.7) 意识模糊57/732.1 (0.8 5
10、.7)0.6 (0.4 1.0) 肢体无力43/822.3 (0.6 8.6)0.7 (0.5 1.0) 言语不流利56/823.1 (1.2 14.9)0.7 (0.5 0.9) 根据前负荷参数判断容量状态 充盈压力 中心静脉压CVP 肺动脉楔嵌压PCWP 容量指标 全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume 胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume 容量反应 每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation 脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variation 充盈压力：
11、CVP/PAWP 中心静脉压（CVP）监测： 位置：腔静脉和右心房结合处； 正常值：812cmH2O; 意义：5cmH2O，提示有效循环血量不足， 应快速补充血容量。 15-20cmH2O，提示输液过多或心功 能不全。 中心静脉压: 影响因素 基础水平 出血420 ml (310 470 ml) NE 0.001 g/kg/min HR (bpm)167 (35)210 (44)*153 (56)* MAP (mmHg)144 (42)85 (46)*153 (36)* CVP (mmHg)5.5 (4.2)3.0 (4.2)2.0 (4.0) PAOP (mmHg)6.0 (5.1)4.5
12、(4.0)3.5 (5.1) CO (lpm)4.68 (3.30)1.98 (0.86)*3.08 (1.72)*,* SVR (dyne.sec/cm5)2367 (1475)3313 (1900)*3922 (2744)*,* PVR (dyne.sec.cm-5)213 (182)303 (245)*428 (310) PPV (%)12 (9)28 (11.5)*14.5 (6.2)* SPV (mmHg)12.5 (6.5)21 (8.2)*15.5 (4.5)* Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepine
13、phrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343 中心静脉压（CVP）与补液 CVPBP原因处理原则 低低血容量严重不足 充分补液 低正常 血容量不足 适当补液 高低 心功能不全或血容 量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒 （舒张血管） 高正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常低 心功能不全或血容 量不足 补液试验 CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响； PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力 中
14、心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返 流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能 衰竭 数值降低 低血容量 容量负荷试验 取等渗盐水250ml于510分钟内给予 静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血 容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O，提示心功能不全。 容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录CVP基础水平 根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水 50200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度 CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则 CVP改变幅 度 意 义
15、2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补 液 25 cmH2O 等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度 存在问题 压力容量 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性 ，且操作复杂 心肌收缩力无直接、动态观察指标 肺动脉嵌顿压（PAWP）监测： 位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平； 正常值： 815mmHg； 意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。 肺动脉导管的临床应用 PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负
