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1、如何提高消化道早癌 的识别能力 长海医院消化内科 施新岗 靠什么 意识 认识 内镜基本功 特殊内镜 Outline 流行病学及背景 表浅瘤变的巴黎内镜分型 内镜下识别早癌的基本功 活检标本的前处理 病理报告格式 世界部分国家/地区食管癌死亡率和 世界人口调整死亡率（1/10万） 注：资料引自世界卫生年报（1995） Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII, IARC, Lyon (2002) IARC Scientific Publications. No. 155. 世界部分国家/地区胃癌发病率（ 1/10万）.19931997. 世界部分
2、国家/地区胃癌发病率（1/10万） VS 胃癌早期诊断率 2005年：15% 1990：10 % 1975： 5% n2005年70.0% n1990：43.4% n1975：20.9% VSVS n2005年55.0% n1990：43.0% n1975：28.1% 我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究 世界部分国家/地区结肠癌发病率 肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资 源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转 移到预防干预和早诊早治方面来。 工作的重点应放在癌症高发的农村和社 区，并逐步建立可持续发展的机制。 “十一五”支撑计划 常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃
3、癌、 食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、 胰腺癌（5/8） 消化系肿瘤：4350万/7000万/3年 医学科技发展专项规划(2011-2015年) 重点开展恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、 精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾 病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等常见多发病 、传染病、出生缺陷的防治研究。 医学科技发展专项规划(2011-2015年) 依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠占 76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（ 控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上 共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再 次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率 或发病率前10
4、位）。 医学科技发展专项规划(2011-2015年) 重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因 素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、 以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常 见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的 形成，提高治愈率。 医学科技发展专项规划(2011-2015年) 肝癌高危人群的干预研究；肝移植适应症、禁忌症和操作规 范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检 查对提高胃癌早期诊断率的研究；胃癌分子分型及其治疗应 用研究；胃癌综合治疗研究。 食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警 标志物的
5、前瞻性研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究； 食管癌综合治疗研究。 结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌肝转移 的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研 究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌 综合治疗研究。 1998年维也纳分类 西方和日本在癌的诊断上的差别 病变的命名命名的角度浸润的 标准 癌的诊断早癌的 诊断 治疗 日 本 不典型增生 ，癌 生物学角度细胞/结 构异常 过高诊断多过治疗 ，治愈 率高 西 方 异型增生， 不建议用癌 的称谓 治疗角度突破基 底膜 过低诊断少治愈率 低 表浅瘤变的巴黎内镜分型 食管、胃、结肠 2002.11.3012.1来
6、自日本、欧洲、美国的内镜 、外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道 表浅瘤变(superficial neoplastic lesions)内镜下 分型”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠 近，达成了一定的共识。 Participants in the Paris Workshop. Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:S3-43. JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型-浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡型肿瘤 1型-息肉型癌，常有宽基底 2型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型-溃疡浸型癌，边界不清 4型-非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型-无法归类的进展期癌
7、JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型-浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡型肿瘤 1型-息肉型癌，常有宽基底 2型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型-溃疡浸型癌，边界不清 4型-非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型-无法归类的进展期癌 表浅瘤变的巴黎内镜分型 消化道0型瘤变的主要类型示意图：息肉样（Ip和Is）， 非息肉样（IIa，IIb和IIc），非息肉样溃疡型（III）。 柱状上皮内瘤变：0-I型：带蒂型（Ip）或无蒂型（Is）的 横截面。0-I型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度 （2.5mm）比较；虚线箭头低于病变顶端。 柱状上皮（Barrett食管）内瘤变：0-II型隆起型（IIa）， 完全平
8、坦型（IIb）和凹陷型（IIc）。从横截面观察， 病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头高于 IIa型病变的顶端。从额面观察，粘膜的隆起、平坦和凹陷 区域用不同的阴影表示。 柱状上皮内瘤变：联合0-IIa型和0-IIc型。 从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较。 从额面观察，隆起和凹陷区域用不同的阴影表示。 A，IIc+IIa型：凹陷性病变中有隆起区域。 B，IIa+IIc型：隆起性病变中有凹陷区域(预后差)。 两种类型都分别从横截面和额面表示。 第2种类型病变顶端的凹陷高于周围粘膜，为相对凹陷。 柱状上皮内瘤变：III型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。 识别消
9、化系早癌的基本功 第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍 白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起 或凹陷。 第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的 细致描述。 27 那个视野清晰？ 监修：日本消化器官内镜学会 2006年8月出版 常规上消化道内镜指南 染色内镜指南 超声内镜指南 早期胃癌内镜治疗指南 EMR（内镜 下粘膜切除术 ） ESD（内镜下 粘膜下层剥离 术） 日本第3版消化道内镜指南 检查前1530分钟将20,000单位链霉蛋白酶和碳酸氢钠1g 溶解于约5080ml水，口服 色素内镜的染色剂 碘液 (1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深 褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染
10、色）； 靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域 染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或 瘤样病变； 亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生， 大肠连续性部分； 稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的 结构。 特殊内镜 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia Same cas
11、e :chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucos
12、al carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstained Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine Large bowel: laterally spreading type, intraepithelial neoplasia. Same case : chromoendoscopy with indigo carmine. Esophagus(squamous
13、epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with iodine stain Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm) Esophag
14、us(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with iodine stain Large bowel:unstained, sub- mucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach,posterior:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with i
15、ndigo camine Esophagus(squamous epithelium):unstained,subm ucosal carcinoma(sm3) Same case: chromoendoscopy with iodine stain Sub-cardiac stomach: unstained intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with indigo camine 高危人群筛查 高危人群筛查 高发区普查 预警系统 寻找与消化道癌发病关联的因素,利用判别 分析和综合评价分析,建立消化道癌筛查模 型 识别消化系早癌 任重道远 增强意识 提高认识 苦练内镜基本功 添置特殊内镜 做好活检标本的前处理 与病理科同道密切沟通
