发散式冲击波治疗紧张性头痛.

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1、紧张性头痛 (TTH) 和放射 式冲击波治疗（RSWT） Bert Vrijders Ma Physiotherapy and Movement Consultant 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 1.紧张性头痛 I.定义和流行病学 II.诊断标准+临床症状 III.鉴别诊断 IV.病因 V.治疗 2.RSWT I.定义 II.作用机理 III.紧张性头痛的治疗措施 a.既往史 b.临床调查 (PRAKTICAL) q触发点 ( + PRAKTICAL) (负荷量, 脊髓 /周围 / 中枢, .) q肌肉长度测试 (PRAKTICAL) c.治疗参数 d.PRAKTICAL IV.文献资料 紧

2、张性头痛和放射式冲击波治疗 I.定义 (国际头痛协会) q紧张性头痛经常被描述为 一种持续性压力痛，好像头部被 用钳子拧 似的 q紧张性头痛多是轻微的或中度的，但也有可能很严重 q这种头痛经常是双侧的，即每次会同时发生两侧头痛 q这种头痛不会因日常体力活动或上楼梯加重 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 q两型 q发作型: 15 天/月 q流行病学 q发作型 : 63% (71% 女, 56% 男) q慢性型 : 3% (5% 女, 2% 男) 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 II.国际头痛协会的诊断标准 A.头痛发作具有 B-D的特点. B.头痛持续从 30分钟到 7 天. C.至少具备以下特点中的

3、 2点： a.重压感 / 紧箍感 (非搏动感) b.轻到中度 (影响但不抑制日常活动). c.双侧定位 d.头痛不因日常体力活动或爬楼梯加重 D.同时具备以下两点: a.无恶心呕吐 (可有食欲减退). b.无光 和/或 声过敏 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 III. 鉴别诊断: q偏头痛 q丛集性头痛 (一种非常特异的头痛，呈头部一侧短 暂剧烈发作。大多数头痛位于眼部或颞肌周围 ， 男性多于女性) q鼻窦炎, 颞下颌关节紊乱, 颈源性头痛. q颅内肿瘤, 脑膜炎, 惊厥前期 , . 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 III.鉴别诊断: q偏头痛 (可同时存在) q搏动性头痛 q常伴随恶心呕吐 q多

4、有先兆症状 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 偏头痛先兆症状包括 短暂的视觉或感觉障碍 例如强烈的头痛， 恶心，光和声敏感。偏头痛先兆症状常在头痛前一小时内发作，持 续不到一小时，有时偏头痛先兆症状可能仅有少许头痛或不伴头痛 视觉症状和体征 大多数经历过偏头痛先兆症状的患者有视觉症状和体征，包括： 盲点 (暗点)，常用简单的几何图形描述 视野内逐渐漂浮的之字形线 斑状或星状闪烁 视觉改变 闪光 这些视觉障碍开始于视野中央，并向外或周围蔓延 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 偏头痛先兆症状: 其他感觉障碍 先兆症状中可能伴随的其他感觉异常包括: 麻木, 特别是手部或脸部麻刺感 言语或语言困难 肌肉无力

5、紧张性头痛和放射式冲击波治疗 病理生理学 据报道，头痛常与情绪波动和心理社会应激有关，但具体的因果关系 还不清楚。最近有报道指出较少发作的紧张性头痛不增加焦虑和抑郁 的发生率，但经常发作的紧张性头痛常与高比例的焦虑和抑郁相关。 像其他的慢性疼痛, 紧张性头痛的心理异常可能是继发病而非原发病 不适当的应对策略 (灾难化和回避) . 抑郁会增加频繁头痛患者对实验室负荷试验前后导致紧张性头痛的敏 感性，并且这种诱发头痛与加剧的颅骨膜肌肉压痛相关。 因此，抑郁可能加剧频繁头痛患者的中央致敏作用 抑郁和频繁紧张性头痛可能有双向关系 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 病理生理学 紧张性头痛的起因常被认为是头和

6、颈部肌肉的收缩和缺血。然而许多 实验室肌电图研究发现紧张性头痛患者肌肉活动正常或仅轻微增加， 在慢性紧张性头痛患者做静态肌肉练习中，肌肉乳酸水平 正常，这 些排除了肌肉缺血导致头痛的可能。 许多研究指出紧张性头痛患者的颅骨膜肌筋膜组织比正常受试要敏感 ，柔软，因此肌筋膜组织的柔软性肯定与疼痛强度和频率相关。 研究还指出，紧张性头痛患者颅骨膜肌肉的硬度增加，并且患有紧张 性头痛的患者在静态肌肉练习中较健康受试易于出现颈肩痛。 此外，在健康受试不同颅骨膜肌肉中注入高张生理盐水引出被认为是 头痛的牵涉痛。 目前研究指出在频繁发作性紧张性头痛和慢性紧张性头痛中，颅骨膜 肌肉的触发点在增多。 紧张性头痛

7、和放射式冲击波治疗 病理生理学 紧张性头痛中肌筋膜疼痛敏感性增加可能是由于炎性介质的释放使周 围感觉传入器的兴奋和增敏导致的 这个假说受到一个实验的挑战，慢性紧张性头痛的压痛点细胞间质的 炎性介质和代谢产物浓聚度正常。 肌筋膜触发点的肌电图激活增加 可能少量运动单位的长时间持续激活就足以导致周围疼痛感受器的兴 奋和增敏。 Mork和同事在受试者的斜方肌注入一种内源性混合物，发现发作性紧 张性头痛患者比健康受试的斜方肌更痛，伴随的身心问题暗示肌筋膜 感受器的增敏与病人的肌肉高度敏感有关。 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 综述 紧张性头痛患者的颅骨膜肌筋膜疼痛敏感性增加，并且周围机制是最 可能的病因

8、，肌筋膜疼痛感受器的外周致敏是疼痛敏感性增加的一个 重要原因，但外周感受器异常目前还缺少坚实的证据 紧张性头痛患者肌筋膜疼痛敏感性增加也可能与中枢机制有关，例如 脊髓背侧角二级神经元的增敏，或三叉神经核，脊上神经元的增敏， 脊上神经结构镇痛下降。 在分组研究频繁发作性与偶尔发作性紧张性头痛的痛阈区别之前，研 究认为发作性紧张性头痛的痛阈是正常 然而，在大样本研究中，在频繁发作性紧张性头痛中，疼痛检测阈下 降；慢性紧张性头痛中，疼痛检测阈和容忍阈均下降。 头部和头部以外的区域的不同组织中的不同刺激模式下，伤害感受器 的超敏反应 是一致的。近期一个基于种群的临床研究证实痛知觉的 改变与头痛密切相关

9、。 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 综述 先前的报道指出大于12年的紧张性头痛与疼痛敏感性增加有关 慢性型紧张性头痛患者对头部、头部外的刺激物超敏，并且无症状定 位，这些强烈表明中枢神经系统内痛知觉传入的突触传递在这部分病 人中增加，因为周围增敏会有较多的局部效应。 超敏性向其他组织的扩散，例如皮肤，是与痛觉过敏相关的，这可以 用多重周围感觉传入到敏感的脊髓神经元解释。这种超敏性的泛发性 和不明确性，意味着中枢致敏涉及脊上神经元。 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 结论 慢性型紧张性头痛患者中枢神经系统内伤害感受加工过程增敏，然而 ，在不频繁发作性紧张性头痛患者中枢神经系统内伤害感受加工过程 似乎是

10、正常的。 一直假设中枢致敏是由于敏感的颅骨膜肌筋膜组织的长期伤害传入引 起的 这个假设得到近期的一个研究的进一步支持，研究表明在慢性型紧张 性头痛患者中，涉及疼痛加工的灰质量下降 灰质量下降肯定与疼痛时间有关，很有可能是颅骨膜肌筋膜的长期疼 痛传入产生的中枢致敏导致的 棘上结构镇痛活性下降（例如下行抑制不足）也可能导致慢性型紧张 性头痛患者疼痛敏感性增加 紧张性头痛和放射式冲击波治疗 频繁头痛和中枢致敏的原因和结果关系最终由纵向研究提供证据 ，这项12年的随访研究表明发作性紧张性头痛患者颅骨膜肌筋膜 的敏感性增加，但是总的疼痛敏感性正常；然而慢性型紧张性头 痛患者疼痛敏感性的基线水平是正常的，

11、但是中枢疼痛敏感性是 增加的。 调查者包括那些疼痛敏感性增加是频繁紧张性头痛的结果，而不 是危险因素，调查结果支持中枢致敏在慢性型紧张性头痛中有重 要作用。 概述，颅骨膜肌筋膜机制可能在发作性紧张性头痛中有重要作用 ，然而由于颅骨膜肌筋膜组织长期伤害性刺激导致中枢神经系统 内疼痛路径的敏感，可能是导致发作性向慢性型转换的原因（图1 ）。此图描绘了以后治疗策略的两个主要目标：（1）鉴别周围伤 害感受源，来阻止中枢致敏的发生，借此逆转发作型向慢性型的 转变，（2）减少中枢致敏。. 图1 慢性型紧张性 头痛的病理生 理模型描绘了 未来研究的两 个主要目标： （1）鉴别周 围伤害感受源 ，来阻止发作

12、型紧张性头痛 患者中枢致敏 的发生，借此 逆转发作型向 慢性型的转变 ，（2）减少 慢性型紧张性 头痛患者中枢 致敏的发生。 慢性紧张性头痛 来自颅骨膜肌筋膜组织的持续伤害性感受传入 导致 维持 中枢致敏导致正常的刺激被误解为疼痛 逆转发作型变为慢性型 冲击波设备 冲击波设备可产生可控，可再生的冲击波 真正的高能量冲击波 会在非常短的时间内（10 毫秒）产生非常大的能量（5100兆帕） 这些能量可以打破声屏障，产生冲击波 气动冲击波发生器 通过气压产生 (压缩机) 不是声波，而是压力波 压力波能量运动速度(1 m/s) 低于声速( 1500 m/s). 发射体在气压中达到很高速度，最后撞击在声

13、极上 尽可能有效的传输：传导胶 尽管各种设备的物理和技术不同，刺激方式和治疗效果是相同的 (Wess, 2006) 可能机制 高能量冲击波会对损伤组织产生机械压力和张力 增加细胞膜通透性 改善受治疗组织的微循环以及新陈代谢 两个极致 促进组织修复 分解病理性钙化 2. 体外冲击波/放射式冲击波 III. 治疗紧张性头痛 a.病例 q疼痛定位+ 部位指示，疼痛分类 q增加或减少运动 q病史 qICF q生活方式 q其他病理学 q睡眠习惯 q疼痛影响 q红色标记 q目前治疗 (药物治疗) 过去治疗 q处理 2.体外冲击波/放射式冲击波 红色标记： 突然发作 发作年龄 50 岁 近期无原因体重下降

14、( 5 kg/月) 频率或程度增加 与休息，姿势，运动无关的持续性疼痛 整体生活差 先前 (近期) 头部损伤 潜在的医疗条件 (全身性疾病，癌症病史 ) 意识丧失 假性脑膜炎 神经学标志集中/缺失，和/或普遍的神经学标志 脓毒症 头痛轨道后退；呕吐 长期伴随发烧 皮质类固醇 2.体外冲击波/放射式冲击波: 触发 点治疗步骤 视诊和触诊 既往病例和疼痛部位及牵涉区域的描述 病人的疼痛指征 肌肉节点诊断 (手动或放射式冲击波) 关节活动度检测来鉴别使关节活动度变小的肌肉 触诊压力或聚焦冲击波可能诱发牵涉痛 2.体外冲击波/放射式冲击波: 触发 点治疗步骤 触发点复合体 绷紧的肌肉束 触发点的激 活

15、位点 正常肌纤维 收缩结 2.体外冲击波/放射式冲击波 触发点 肌肉长度测试 M. 斜方肌上 M. 胸锁乳突肌 M. 枕下肌, 颞肌，上斜方肌, 侧直肌 m. 斜方肌 功能： 肩胛骨运动以及颈部头部运动 病因： 姿势不良，情绪应激，颈椎飞 鞭损伤 ，跌落，睡眠位置（睡 在吊扇底下）。另外，低血糖 以及脱水（宿醉后脱水）也可 能激活这些肌肉触发点 症状： 局部疼痛 典型牵涉痛 肌腹张力亢进 关节活动度下降 肌肉缩短 僵直 m.胸锁乳突肌（胸骨部） 功能： 头前屈或者侧屈，以及头部旋转。 病因： 姿势不良，情绪应激，颈椎飞鞭损伤 ，跌落，睡眠位置（睡在吊扇底下） 。另外，低血糖以及脱水（宿醉后脱 水）也可能激活这些肌肉触发点 症状： 局部疼痛 典型牵涉痛 肌腹张力亢进 关节活动度下降 肌肉缩短 僵直 其他症状： 咽痛，干咳，眼红流泪 m. 胸锁乳突肌 (锁骨部) 功能： 头前屈或者侧屈，以及头部旋转。 病因： 姿势不良，情绪应激，颈椎飞鞭损伤， 跌落， 睡眠位置（睡在吊扇底下）。另 外，低血糖以及脱水（宿醉后脱水）也 可能激活这些肌肉触发点。 症状： 局部疼痛 典型牵涉痛（不是颈部放射痛） 腹肌张力亢进 关节活动度下降 肌肉缩短 僵直 其他症状： 眩晕，因为胸锁乳突肌涉及头部的空间 定位，可为内耳平衡感受器提供反馈信 息 1. 以X指示 ： 0 = 无疼痛