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1、-内酰胺类抗生素临床案例分析 庄将协 福建省立医院 药学部副主任、主任药师 临床案例分析 一、案例摘要：患者,女性,25岁。1周前出 现发热、呼吸急促，两肺湿性啰音，心尖 区可闻及双期杂音。肝界扩大，两肢水肿 ，被诊断为亚急性感染性心内膜炎。 1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生 素是 A庆大霉素 B青霉素 C红霉素 D链霉素 E阿米卡星 解析：亚急性感染性心内膜炎的病原菌主 要是A族乙型溶血性链球菌，治疗这种细菌 感染，首选的抗生素就是青霉素。其他情 况抗生素选择是：致病菌不明确者-内酰 胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨 基糖苷类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆 大霉素）联合应用对大多数
2、细菌有杀灭作 用，故可选用。霉菌感染可用两性霉素， 首次10mg加入液体中静滴，后每次增加 510mg/(kg.d)，总剂量达3.0g，共6周。 2下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗 生素的原则中正确的是（ABCE） A.早期治疗 B应用杀菌抗生素 C静脉给药方式 D疗程要长，约68周，需分离出病原微 生物后开始治疗 E剂量要大 解析：亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的 原则： 1.选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万 古霉素等。 2.剂量要大。按体外杀菌浓度的48倍给药。有条 件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀 菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌 剂的血清稀释水平至
3、少1:8时测定的最小杀菌浓度 给予抗生素。血清滴度1:8表示治疗有效；葡萄球 菌心内膜炎要求1:32为有效。 3.疗程要够。一般需46周，对抗生素敏感性差的 细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。 4.尽早治疗。在连续血培养46次后即开始试验治 疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可 选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。 3社区大叶性肺炎的轻型患者抗生 素治疗应首选(C) A链霉素 B氯霉素 C青霉素 D庆大霉素 E亚胺培南 解析：肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见原因，其 感染引起的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球 菌株对青霉素敏感，因此轻型患者青霉素是首选 药物。但约25%的肺炎球菌对青霉素
4、耐药。对高 度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验选择药 物。 一般来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松 对大多数耐药菌株有效。另外，新一代喹诺酮类 药物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等 ）也是青霉素耐药菌株治疗的备选药物。万古霉 素是惟一一种具有持久活性的抗生素，对所有肺 炎球菌均有效，因此对青霉素高度耐药的重症患 者可首选此药。 4.男性，15岁，高热，咳铁锈色痰，右下 肺部呼吸音弱，诊断为肺炎球菌肺炎，以 下哪项不正确(A) A用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素 B首选青霉素 C青霉素过敏的选用红霉素 D卧床休息支持治疗 E抗生素疗程一般建议是12周。 解析：肺炎球菌的抗生素治疗停
5、药指标是 退热3天，抗生素疗程一般建议是12周。 5.急性淋病的首选治疗药物是(D) A庆大霉素 B红霉素 C丙磺舒 D青霉素G E氟哌酸 解析：青霉素对革兰阳性球菌：链球 菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌； 革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆 菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰 阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等 有效。对革兰阴性杆菌无效：对放线 菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感 染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球 菌感染、梅毒，钩端螺旋体感染等青 霉素为首选药物。 青霉素是以下感染者的首选药物： 1、溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、 猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等； 2、肺炎链球菌感染如肺炎
6、、中耳炎、脑膜炎 和菌血症等； 3、不产青霉素酶葡萄球菌感染 4、炭疽 5、破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆 菌感染； 6、梅毒（包括先天性梅毒）； 7、钩端螺旋体病； 8、回归热； 9、白喉； 10、青霉素与氨基糖苷类药物联合用 于治疗草绿色链球菌心内膜炎。 二、案例摘要 患儿，男性，13岁。因恶寒，发热， 咽痛2天由其母陪同就医。诊断：急 性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试 （-）。注射用青霉素后，患儿刚走出 医院约10分钟，顿觉心里不适，面色 苍白，冷汗如注，母立即抱其返回医 院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg) 。诊断：青霉素过敏性休克。 1、青霉素导致过敏性休克的原因是 (D
7、) A. 青霉素作为抗原，引起过敏反应 B. 产生水解酶 C. 药物的化学结构发生了改变 D. 产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸 E. 增加了细胞膜的通透性 解析：青霉素降解产物诱导机体发生 变态反应，青霉素产生抗原的决定簇 有多种，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、 青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均 能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引 起过敏反应。其中最重要的是青霉噻 唑酸，其次是青霉烯酸。 2、青霉素过敏反应首选下列何种药 物抢救(B) A去甲肾上腺素 B肾上腺素 C异丙肾上腺素 D多巴胺 E间羟胺 解析：肾上腺素能立即收缩血管，减 少血浆外渗，阻止致敏原引起的组胺 释放，发病后最好在原注药部位立即 注射
8、，以减缓致敏药物的扩散。肾上 腺素的及时应用是保证抢救是否成功 的关键步骤，称为休克第一针。 3该患者下列抢救药物组合最合理的 是(D) A地塞米松+去甲肾上腺素 B地塞米松+多巴胺 C曲氨西龙+异丙肾上腺素 D地塞米松+肾上腺素 E地塞米松+山莨菪碱 解析：青霉素过敏抢救方法：立即停 止使用青霉素，迅速皮下或肌注肾上 腺素，突击量糖皮质激素应用，可增 强肾上腺素的作用，克服受体阻断， 在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解， 提高患者应激能力，从而提高抢救成 功率。其他包括血管活性药物的应用 、心肺脑复苏等。 4.如果有患者在给予抗结核治疗，链 霉素肌注，10分钟后，患者出现头晕 、耳鸣、乏力、呼吸
9、困难等症状，继 而出现意识模糊、晕倒、血压下降， 心律失常等症状。应该诊断为(D) A链霉素引起的神经毒性 B链霉素引起的神经肌肉阻滞作用 C链霉素引起的肾毒性 D链霉素引起的过敏性休克 E患者突发的心肌梗死 解析：链霉素可和血清蛋白质结合形 成全抗原，产生过敏。过敏反应包括 ：皮疹（0.3%11%），可表现为斑 丘疹、寻麻疹，红斑，麻疹样皮疹、 猩红热样皮疹，天疱疮样皮疹、湿疹 样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮 肤表现；严重过敏反应还可发生过敏 性休克，严重过敏反应还可并发急性 溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急 性肾功能衰竭等。 5.链霉素引起的过敏反应该给予下列 何种药物治疗(B) A.葡
10、萄糖 B.葡萄糖酸钙 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.肝素 解析：链霉素过敏时，可静脉注射 葡萄糖酸钙，因链霉素可与钙离子 络合，使毒性症状减轻。 链霉素可与血液中的钙离子络合， 体内游离钙离子浓度下降，抑制了 钙离子参与的Ach的释放，出现四 肢软弱无力、呼吸困难，甚至呼吸 停止等过敏反应，钙剂能升高血液 中钙离子浓度，使Ach释放增加， 从而对抗其过敏反应。 三、案例摘要 患者，男性，13岁。确诊微暴发型流 行性脑脊髓膜炎。 1应首选下列那种药物治疗（B） A.左氧氯沙星 B.青霉素G C.头孢氨苄 D.阿奇霉素 E.复方磺胺甲恶唑 解析：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎 双球菌引起的化脓性脑膜炎
11、。脑膜炎 双球菌属萘色菌属，革兰染色阴性。 青霉素常为首选药物，青霉素在大剂 量注射时脑脊液达到有效杀菌浓度， 至今未发现耐青霉素菌株；亦可应用 氯霉素，但不宜应用磺胺。 普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺，在 脑脊液中的浓度可达血液浓度的 50%80%；脑膜炎双球菌对氯霉素 很敏感，且氯霉素再脑脊液中的浓度 为血液浓度的30%50%；氨苄青霉 素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎 球菌均有较强的抗菌作用，故适用病 原菌尚未明确的5岁以下的患儿。 2风湿热时应用抗生素首选（B） A.链霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.丁胺卡那霉素 E.林可霉素 解析：风湿热病人定期采用青霉素， 以消灭咽部溶血性链球菌，
12、防止风湿 热复发。用法：青霉素V250mg口服 ，每日2次，疗程持续数年。 3下列抗菌药物与其作用靶点配对 哪些是正确的（D） A.喹诺酮类-DNA回旋酶 B.磺胺-二氢叶酸还原酶 C.四环素-50S核糖体 D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白 E.大环内脂类-30S核糖体 解析：喹诺酮类抗菌药主要是通过抑 制DNA拓扑异构酶；磺胺与对氨苯甲 酸（PBPA）的化学结构相似，二者竞 争二氢叶酸合成酶； 青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有 的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内 肽酶，他们存在于细菌细胞的质膜中 ，对细胞壁的合成不起作用，是-内 酰胺类抗生素的作用靶位。 与细胞核糖体50S亚基结合，影响 细菌蛋
13、白合成的抗菌药物包括大环 内脂类、氯霉素、克林霉素； 四环素于细菌的核糖体30S亚基再 A位点结合，阻止了氨基酰tRNA进 入A位，阻碍肽链延长； 氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素 ，与30S核糖体结合，起到抑制细 菌的蛋白合成作用。 4青霉素属于（D） A.静止期杀菌药 B.静止期抑菌药 C.繁殖期抑菌药 D.繁殖期杀菌药 E.人工合成抗菌药 解析：青霉素通过抑制大分子黏肽合 成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损 ，菌体失去渗透屏障，出现膨胀裂解 ，最后导致细菌死亡。处在生长繁殖 期的细胞，细胞壁合成黏肽分子十分 敏感，繁殖期杀菌药正是通过这种途 径发挥作用的。 5该药物治疗脑脊髓膜炎的机制是 (
14、A) A.分布在脑脊髓液中，与细菌细胞膜 结合，破坏其细胞膜结构 B.分布在脑脊髓液中，破坏细胞壁使 水分内渗 C.分布在脑脊髓液中，抑制依赖DNA 和RNA多聚酶 D.分布在脑脊髓液中，抑制70S始动 复合物的形成 E.分布在脑脊髓液中，与转肽酶结合 ，阻止细胞壁黏肽合成 解析：青霉素在脑脊液中的浓度为血液 浓度的10%30%，大剂量注射脑脊液 达 有效杀菌浓度。 四、案例摘要 为了加强临床抗菌药物的合理应用，卫 生部出台了抗菌药物临床应用指导原 则。 1.抗菌药物预防性应用时应注意 (ACDE) A抗菌药物预防在一段时间内发生 的感染可能有效，长期预防用药，常 达不到目的 B有清洁手术、清
15、洁-污染手术及污 染手术均需预防应用抗菌药物 C手术时间较短（2小时）的清洁 手术，术前给予抗菌药物一次即可 D病毒性疾病、昏迷、休克、中毒 、心力衰竭、肿瘤患者一般不宜常规 预防性应用抗菌药 E对术前已形成细菌感染者，抗菌 药物使用时间应按照治疗性应用而定 解析：抗菌药物临床应用指导原则 （以下简称指导原则），“抗菌药 物预防性应用的基本原则”的“外科手 术预防用药基本原则”：根据手术野有 否污染或污染可能，决定是否预防用 抗菌药物。清洁手术，手术野无污染 ，通常不需预防用抗菌药物。 2.婴幼儿应用抗菌药物时应注意(ABCE) A妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显 毒性作用的药物，如四环素、喹诺酮类等 B青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母 体无明显影响，故妊娠期感染应选用此类 药物 C喹诺酮类药物可能对软骨发育造成不良 影响，故
