《氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用.（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互 作用 泰州市人民医院 消化内科 孙 沂 一、引言 l氯吡格雷作为新型噻吩吡啶类药物，1998 年在美国首次上市，2001年在我国上市， 其在预防动脉粥样硬化血栓事件的同时， 该类药物相关的胃肠道损伤也愈加受到关 注。在有消化道出血病史的病人中使用氯 吡格雷，是重要的出血危险因素1。 1 Ng FH, Wong SY, Chang CM, et al. High incidence of clopidogrel- associated gastrointestinal bleeding in patients with previous peptic ulcer d
2、isease J . Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18(4):443-449 一、引言 l目前临床通常使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI) 、H2受体阻滞剂以及 粘膜保护剂来避免消化道粘膜的损害。 PPI将降低高危病人出血风险50%以上2-3 。 2 Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, et al. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding
3、 J . Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21(6):677-686 3 Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials J . Mayo Clin Proc, 2007, 82(3):286-296 一、引言 lJuurlink DN，Ho PM的研究45显示，氯 吡格雷与PPI联合应用可增
4、加患者心梗再 发危险和因急性冠状动脉综合征再次入院 危险。 4 Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel J . CMAJ, 2009, 180(7):713-718 5 Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogre
5、l and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome J . JAMA, 2009, 301(9):937-944 一、引言 l美国FDA 2009-11-17指出，氯吡格雷与 奥美拉唑存在药物相互作用，奥美拉唑可 使氯吡格雷的活性代谢产物及抑制血小板 凝集作用减少近一半。 l然而，2009-09经导管心血管治疗学术年 会（TCT 2009）上公布的GOGENT研究 表明，两药联用不增加患者的相关临床事 件7。 7 Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF al. Clopidogrel with or
6、 without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med, 2010, 363:1909-1917. 一、引言 Clopidogrel PPI 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 l2007年美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)/美国心脏学 会(American Heart Association, AHA)不 稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南 8指出, 对于不能耐受阿司匹林的急性冠脉 综合征患者, 可使用氯吡格雷替换阿司匹林 , 以减少胃肠道不良反应
7、(类推荐, A级证 据水平)。 8 Patel PD, Arora RR. Practical Implications of ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction J . Am J Ther, 2009 May 19 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 l然而，CAPRIE研究9指出，二者严重消化道 出血发生率分别为0.52%和0.72%，差异仅为 0.2%，无临床意义。 9 CAPRIE Steering
8、Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) J . Lancet, 1996, 348: 1329-1339 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 lLanas et al 10的一项纳入2777例上消化道出 血患者和5532名正常对照者的研究发现, 使 用氯吡格雷75 mg/d者胃肠道出血风险(校正 危险比为2.8, 95%CI 1.9-4.2)与使用阿司匹林 100 mg/d者出
9、血风险(校正危险比为2.7, 95%CI2.0-3.6)相当。 10 Lanas A, Garca-Rodrguez LA, Arroyo MT, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo- oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti- inflammatory drugs, aspirin and combinations J . Gut, 2006, 55: 1731-173
10、8 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 l2007年美国心脏病学会/美国心脏学会（ ACC/AHA）发表的上述指南指出，既往有消 化道出血病史者，在单独或联用阿司匹林和 氯吡格雷时，可加用质子泵抑制剂以降低再 出血风险。 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 l2008年AHA和ACCF联合美国胃肠学会 (American College of Gastroenterology, ACG)共同发布的减少抗血小板药物和非甾体 类抗炎药物(NSAIDs)导致胃肠道并发症的专 家共识11指出, 对于溃疡出血复发高危的患者, 不建议氯吡格雷替代阿司匹林, 应该
11、给予阿司 匹林联合PPI；PPI是预防阿司匹林相关的胃 肠道损害首选的药物。 11 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consens
12、us Documents J . J Am Coll Cardiol, 2008, 52: 1502-1517 二、氯吡格雷对胃肠道的损害及其联合 PPI的临床应用现状 lPPI作为预防抗血小板药物相关的胃肠道损害 首选药物, 已广泛应用于临床。 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 l3.1 PPI与氯吡格雷相互作用的人群研究 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 l加拿大安大略省一项历时6年、以人群为基础 的巢式病例对照研究12共纳入13636例急性 心梗后出院并服用氯吡格雷的患者。734例在 出院后90天内再次入院的患者被设为病例组 ，另外2057例未再入院的患者为对
13、照。 l根据处方记录确定患者在氯吡格雷治疗期间 是否应用过PPI，再将PPI用药暴露时间按当 前应用（再入院前30天内）、近期（再入院 前31-90天内）和远期（再入院前91-180天） 进行分类。 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 l研究表明，急性心梗后接受氯吡格雷治疗的 患者如同时使用PPI可能会增加再发心梗风险 。 12 Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidog
14、rel J . CMAJ, 2009, 180(7):713-718 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 lHo et al 13共纳入8205例出院后服用氯吡格 雷的ACS患者, 平均随访时间521 d. 结果显示 , 奥美拉唑和雷贝拉唑增加服用氯吡格雷的急 性冠脉综合征（ACS）出院患者死亡或再发 心梗的风险（OR分别为1.24和2.83）。 13 Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton
15、pump inhibitors following acute coronary syndrome J . JAMA, 2009, 301(9):937-944 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 lGilard et al 14观察到在105例联用氯吡格雷 和阿司匹林抗血小板治疗的患者中, 合用质子 泵抑制剂患者的血管舒张剂刺激磷蛋白 (vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP)明显高于未服PPI的患者(P = 0.007). 而VASP值越高发生血栓的可能性就越大, 即 对氯吡格雷的反应性越低。 14 Gilard M, Arnau
16、d B, Le Gal G, et al. Influence of omeprazol on the antiplatelet action of clopidogrel associated to aspirin J . J Thromb Haemost, 2006, 4: 2508-2509 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 l3.2 PPI与氯吡格雷的相互作用机制 三、 氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用 及其机制 l氯吡格雷作为新型抗血小板药物, 其作用机制 为, 通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶 偶联的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)受体结合, 阻断ADP对腺苷酸环化酶的 抑制作用, 促进V
