抗感染治疗的基本思路.

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1、抗菌药物临床应用：抗菌药物临床应用： 基本思路与常见误区基本思路与常见误区 杨杨 帆帆 复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所 经验治疗经验治疗 Empirical therapyEmpirical therapy； 选择经验治疗理由：选择经验治疗理由： 培养结果未出或培养阴性；培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择；病原谱窄、药敏可推测时的选择； 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选 用药物；用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用 广谱、强效抗菌药为代价；广谱、强

2、效抗菌药为代价； 病原治疗（目标治疗）病原治疗（目标治疗） pathogen-directed therapypathogen-directed therapy； 根据细菌培养、药敏选择药物；根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济；理想之选：更为安全、有效和经济； pp 更少药物（减少联合）；更少药物（减少联合）； pp 更窄谱药物；更窄谱药物； pp 更安全、廉价药物；更安全、廉价药物； pp 更准确剂量、疗程；更准确剂量、疗程； 医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；医院感染、重症社区感染应争取病原治疗； 疾病分层疾病分层 根据相关权威指南，对患者分层根据相关权威指南

3、，对患者分层（感染部位，（感染部位， 医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用 药史等）；药史等）； 分层推断可能的病原体与耐药性；分层推断可能的病原体与耐药性； 通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度 ： 检查项目多寡；检查项目多寡； 抗感染方案抗菌谱；抗感染方案抗菌谱； 治疗场所（门诊、住院与治疗场所（门诊、住院与ICUICU）；）； 4 抗感染治疗基本思路抗感染治疗基本思路 明确临床和病原学诊断；明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学：药动学，药效学： 生理、病理状态；生理、病理状态； 个体安全（不良反应）

4、；个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）；人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；卫生经济学及其他； 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq是否感染：是否感染： 症状、体征和影像学；症状、体征和影像学； 血常规、降钙素原、血常规、降钙素原、CRPCRP； 需要多种证据相互印证；需要多种证据相互印证； qq感染部位；感染部位； qq诊断有时不易；诊断有时不易； qq疾病严重程度：疾病严重程度：呈量化趋势；呈量化趋势； 临床和病原学诊断临床和病原学诊断 qq通过分层推断可能病原菌与药敏：通过分层推断可能病原菌与药敏： 获得场所（社区与医院获得）；获得场所（社区与医院获得）； 感染部位；感染

5、部位； 患者年龄、基础疾病、易患因素；患者年龄、基础疾病、易患因素； 临床表现与病原学相关性差；临床表现与病原学相关性差； 当地、近期病原学构成、药敏资料；当地、近期病原学构成、药敏资料； 不同时期、地区、医院、科室，迥异不同时期、地区、医院、科室，迥异 社区与医院获得性肺炎的病原菌社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异：两者的病原构成迥异： pp 社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（肺炎链球菌（30%30%50%50%）；）； 流感嗜血杆菌；流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜

6、绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； pp 医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-G-菌；菌； 金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA为主）；为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异； 8 社区获得性肺炎：危险因素与病原体社区获得性肺炎：危险因素与病原体 人群人群病原体病原体 MIC时间；时间； 一天多次给药（除头孢

7、曲松、厄他培南外）；一天多次给药（除头孢曲松、厄他培南外）； qq浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类：浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类： 评价指标：评价指标： AUC/MIC AUC/MIC ，Cmax/MIC Cmax/MIC ； 一天一次给药；一天一次给药； 生理、病理状态生理、病理状态 肾功能损害：根据肾功能损害：根据CcrCcr减量或加大给药间隔；减量或加大给药间隔； 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量；肝功能损害：避免损害药物，减少剂量； 老年：肾功能；老年：肾功能； 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重；新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重； 孕妇：孕妇：FDAFDA孕妇用药分级；孕

8、妇用药分级； 乳妇：停止哺乳；乳妇：停止哺乳； 免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂 安全性（不良反应）安全性（不良反应） qq不良反应不良反应( (adverse reactionadverse reaction) )是与药物有关是与药物有关不良事件不良事件（ adverse eventsadverse events) )； qq正确判断不良事件与药物因果关系；正确判断不良事件与药物因果关系； 时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等；时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等； 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关；是否由药物引起，何药引起，是

9、否与给药方案有关； qq应做到应做到不纵、不枉、不怕不纵、不枉、不怕； qq处理：处理： 密切监测，尽早发现；密切监测，尽早发现； 考虑因素（严重程度，药物必需性，对症处理有效性）；考虑因素（严重程度，药物必需性，对症处理有效性）； 继用、减量、停药继用、减量、停药（两害相权取其轻）（两害相权取其轻）： 卫生经济学等卫生经济学等 qq卫生经济学（临床药师可发挥重要作用）卫生经济学（临床药师可发挥重要作用） ： 抗菌药物价格昂贵；抗菌药物价格昂贵； 患者承受力？患者承受力？ 医保等制度要求；医保等制度要求； 注意药物性价比；注意药物性价比； 并非越并非越“ “新新” ”越好、越贵越好；越好、越贵

10、越好； 原创与仿制药物；原创与仿制药物； qq其他考虑：给药方便、患者认知等；其他考虑：给药方便、患者认知等； 疗效欠理想时考虑因素疗效欠理想时考虑因素 诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）；诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）； 经验治疗：是否有未覆盖病原体；经验治疗：是否有未覆盖病原体； 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变； 给药方案是否合理；给药方案是否合理； 其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础 疾病治疗、支持；疾病治疗、支持； 并发症，药物热等；并发症，药物热等； 是否充分治疗：过

11、早、过频换药常导致治疗失败；是否充分治疗：过早、过频换药常导致治疗失败； 更换抗菌药物理由更换抗菌药物理由 覆盖原来未覆盖病原体；覆盖原来未覆盖病原体； 增强抗菌活性；增强抗菌活性； 提高组织浓度；提高组织浓度； 改进耐受性，等等；改进耐受性，等等； 错误观念和做法错误观念和做法 不加区分的不加区分的“ “重锤疗法重锤疗法” ”； 认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始 ； pp 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；经验治疗精髓是评估病情后恰当火力； 认为经验治疗不能使用特殊级药物；认为经验治疗不能使用特殊级药物； pp抗菌药物分级旨在通过权限限制（抗菌药物

12、分级旨在通过权限限制（谁有权处方）谁有权处方） 减少滥用；减少滥用； pp有别于临床有别于临床“首选、备选首选、备选”或或“一、二、三线一、二、三线” 概念（优先选择何种药物）；概念（优先选择何种药物）； 错误观念和做法错误观念和做法 认为经验治疗是临床水平高；认为经验治疗是临床水平高； 根据症状、体征、影像学根据症状、体征、影像学判断判断病原体；病原体； 不区分医院或社区感染；不区分医院或社区感染； 将培养阳性等同感染；将培养阳性等同感染； 培养阴性不治疗，或不许应用某些药物（培养阴性不治疗，或不许应用某些药物（ 有否感染和何种病原体致病是有否感染和何种病原体致病是2 2个相对独立个相对独立

13、 判断）；判断）； 错误观念和做法错误观念和做法 混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行）混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行） ； 无视耐药性变迁，偏爱老药无视耐药性变迁，偏爱老药； 迷信质次价高的伪迷信质次价高的伪“ “新药新药” ”； 不考虑不考虑PK/PDPK/PD的给药（的给药（ 内酰胺类一天一次内酰胺类一天一次 给药，左氧氟沙星反而一日给药，左氧氟沙星反而一日2 2次给药）；次给药）； 该用不用，疗程、剂量不足；该用不用，疗程、剂量不足； 缺乏循证医学证据的想当然做法；缺乏循证医学证据的想当然做法； 青霉素皮试青霉素皮试 青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？青霉素皮试应该以拟用品种

14、做皮试液？ 我国规定应用青霉素类药物均需皮试；我国规定应用青霉素类药物均需皮试； 青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试主要预告过敏性休克： 青霉素皮试液应为青霉素青霉素皮试液应为青霉素G G 和青霉噻唑和青霉噻唑- -多赖氨酸，分多赖氨酸，分 别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应； 以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、 判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用； 28 头孢菌素皮试头孢菌素皮试 头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充 分循证医学证据证明其预测作用；分循证医学证据证明其预测作用； 我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；我国药典未规定应用头孢菌素需皮试； 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%10%，有报道约，有报道约3%3% ，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）； 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以 应用头孢菌素；应用头孢菌素； 大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，