截肢后的康复.

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1、截肢后的康复 截肢的定义及目的 n截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的 截肢称为关节离断 n截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全 或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生 命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢 体的功能 n截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建 丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心 造成的不良影响，使其早日回归社会 截肢的发生率 n1987年的调查结 果是全国五类残疾人共5164万，肢体 残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万 n据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残 疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占 29.07% n美国每年新增截肢

2、者大约2万到3万 n上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为 4.9:1 n截肢年龄高峰为18-24岁 n就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体 的截肢比率大约相等 截肢的原因 n外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的 严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能 ；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤 造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久 治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏 死 n肿瘤截肢：骨肿瘤 n血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭 塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管 截肢的原因 n糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染 、坏死 n先天性畸形截肢：

3、肢体无功能 n感染性截肢：如气性坏疽 n神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢 神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神 经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃 疡 截肢术一般原则（平面选择要点） n保留残端长度，便于安装假肢 n手部应尽量保留拇指长度 n足部应尽量保留1、5跖骨 术后并发症（残端感染） n原因： 1、术前未能消除感染源； 2、术中手套破裂未及时更换； 3、操作粗暴，止血不彻底。 n处理：拆线、引流、换药（庆大霉素） 残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕 n常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦， 尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃 n处理：修整接受腔；换药；对久经不愈 的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短 波、

4、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用 硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减 少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦 残端骨突出、外形不良 n较大的骨刺需手术切除 n较严重的圆锥形残端，如果长度足够， 可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形 术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端 残肢关节挛缩 n常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长 时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节 没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸 直位）；瘢痕挛缩 残肢关节挛缩 n处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩 的最有效的方法；加强主动和被动关节活动； 更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗 n保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直 不要

5、外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿 截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发 生髋关节屈曲外展畸形 残肢痛 n原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨 刺；中枢神经性疼痛 n特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发 n处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理 幻肢痛 n发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动 知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的 异常现象 n特点：持续性疼痛，夜间尤甚 n处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等 ）物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢 性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林 、丙咪嗪、卡马西平等）针灸治疗；尽早穿戴假 肢、运动疗法等 截肢平面 n传统观念：

6、截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢 n根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下 截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢） n现代全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要 n任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地 佩戴假肢 n截肢平面主要决定于手术的需要 n除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截 肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度 n圆柱形残端 n肩部截肢：尽可能保留肱骨头 n上臂截肢：尽量保留残肢长度 n肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位 n前臂截肢：尽量保留长度 n腕部截肢：经腕关节或腕关节离断 n腕掌关节离断 n手掌与手

7、指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指 应设法保留长度 n半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节 n髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈 n大腿截肢：尽量保留残肢长度 n膝关节离断 n小腿截肢：以中下1/3交界为佳 n赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝 关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖 ，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好 n足部截肢：尽量保留长度 髋关节离断髋关节离断 膝关节离断膝关节离断 腕关节离断腕关节离断 肘关节离断肘关节离断 现代截肢康复理想程序 n截肢手术 n安装术后即装临时假肢及随后的训练 n伤口愈合后安装临时假肢及其训练 n残肢定型后安装永久性假肢及其训练 截

8、肢后康复程序 截肢前心理治疗 假肢咨询 截肢手术 术后残肢评定 残肢护理训练 假肢处方残肢并发症处理 临时假肢使用训练 功能训练 临时假肢功能 训练后初评 装配正式假肢 假肢适配检 查动态对线 假肢装配后穿戴训 练、功能训练、职 能训练 终期适配检查 功能评定 截肢的康复评定内容 n全身状况的评定 n残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮 肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛 n其他肢体的评定 n假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假 肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线 、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢 背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假 肢后的评定 全身状况评定 n判断能

9、否装配假肢，能否承受装配假肢后的功 能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的 状况等 n心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增大 ）；闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间 歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足 ；脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减 退，会影响假肢的使用；视觉障碍患者使用假 肢困难 残肢评定 n皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连 的瘢痕 n有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢 接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关 节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形 n残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而 发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不

10、能负重，不 符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求 n残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨 平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想 的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右 下肢长 大转子 内踝 断端长 大腿截肢小腿截肢 断端左右径 大腿截肢小腿截肢 断端的前后径 大腿截肢 小腿截肢 n关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有 无挛缩等 n肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是 维持站立和行走的主要肌群，主要肌力 小于3级，不宜装配假肢 n神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所 在部位、疼痛程度等，必要时应手术切 除后才可安装假肢 皮肤过敏试验 n将截肢后需要用的材料直接

11、与皮肤 接触，如腹部、大腿内侧等敏感度 高的地方，贴48小时，如果出现红 肿、水泡等症状，禁止使用此材料 理想残肢 n要求残肢有一定的长度，残肢无畸形， 呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软 组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛， 残肢端可以负重 穿戴临时假肢后的评定 临时假肢接受腔适合情况 n临时假肢接受腔适应情况的 检查：接受腔是指假肢上用 于容纳残肢，传递残肢与假 肢间的作用力，连接残肢与 假肢的腔体部件。 n评定包括接受腔的松紧是否 适宜，是否全面接触，全面 承重，有无压迫、疼痛等（ 大腿假肢的坐骨结节，小腿 假肢的髌骨下方、胫骨内外 侧髁的下方以及腘窝部位） 假肢悬吊情况检查 n观察是否有

12、上下窜动即 出现唧筒现象，可通过 站立位残肢负重与不负 重拍摄X线片，测量残 端皮肤与接受腔底部的 距离变化来判断（负重 与不负重的距离变化不 超过2cm，超过2cm为 悬吊能力不良） n假肢对线检查：评定生理力线是否正常 ，站立时有无身体向前或向后倾倒的感 觉等 n穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤 有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有 无接受腔接触不好，腔内负压造成局部 肿胀等 n步态观察：注意行走时各种异常步态， 分析产生原因，并予以纠正 穿戴永久假肢后的评定 n假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐 久性等，通过精确的适配和对线来确定 n上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是 否合适 n假手功能

13、检查：评定假手的开闭功能、 协调性、灵活性，尤其是日常生活活动 能力的情况 正式假肢评定标准 级完全康复，仅略有适感，ADL完全自理 ，恢复原工作，照常参加社会活动 级部分康复，仍有轻微功能障碍，生活能 自理，但不能恢复原工作，需改换工种 级完全自理，生活能完全自理，但不能参 加正常工作 级部分自理，生活仅能部分自理，相当部 分需依靠他人 级仅外观、美容改善，功能无改善 截肢后的康复治疗 心理康复 n震惊、回避、承认、适应等四个阶段 n帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值 ，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实 采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去 n做好患者及其家属的咨询工作，让其

14、了解截肢 后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生 的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和 费用等 残肢的手术后处理 术后生活指导术后生活指导 n翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作 n起床、穿衣等动作的练习 残肢的保健残肢的保健 n残端的清洁 n皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢 n注意接受腔的适配 n注意残肢的愈合及疤痕 n残肢萎缩和残肢套 n选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计） n假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系 n假肢安装后，应坚持使用假肢 正确放置残肢体位 n膝上截肢（AK）：髋关节应伸直且不能 外展； n膝下截肢（BK）：膝关节应伸直位 残肢护理及训练 n促使残端消除肿胀，早日

15、定型，预防各 种残肢病发生，保持残端关节活动范围 和肌力，以适应装配假肢所需的良好的 残肢条件 弹性绷带包扎 n预防或减少残肢肿胀及过多 的脂肪组织，促进残肢成熟 定型 n先沿残肢长轴包扎，再斜向 上方绕成螺旋状，大腿残肢 应缠绕至骨盆部；小腿残肢 应缠绕至大腿部；注意松紧 度，越往残肢末端越紧，以 不影响残端血液循环为宜 n24小时包扎，每天应换绷 带4-5次 n注意残端卫生，每晚用水和 肥皂清洗后擦干 使用假肢前的训练 n全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮 球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训 练、水中运动、利用残端在垫上站立负 重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训 练等） n残肢训练：ROM

16、、肌力训练 n使用助行器的训练 n残肢缠绕绷带 残端承重能力训练残端承重能力训练 n开始用棉带或手掌进行敲打残端 n采用沙袋与残端皮肤相触 n残端放置在木凳上身体中心向患侧移动 ，增加承重力 截肢术后即刻假肢装配 n20世纪80年代应用于临床 n在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装 临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐 起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕 所 n优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无 菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢 承重而导致创面血液循环障碍等 传统假肢安装 n采取弹力绷带和适当训练，使残肢肿胀 消退，肌肉萎缩，再进行接受腔的取型 和安装假肢 n需要很长的康复时间，缠绕弹性绷带无 法得到稳定成熟的残肢 n穿上假肢后3个月内残肢会发生一定变化 ，导致接受腔不