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1、呼吸系统疾病的诊治思维 北京协和医院呼吸科 临床医师应有科学的思维 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症 是如此,疑难的病症更是这样。 临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检 和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问 题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维 ，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的 思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。 临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、 越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质， 做出正确的诊断。 病史采集 病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析 。 吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现 在肺外其它器官，
2、或者是全身疾病在肺部的 表现。 环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以 及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒 等）用药史、过敏史、家族史等对呼吸系统 疾病的诊断有重要意义。 熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程 是基础 咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 咳嗽的病因 气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物 吸烟、吸入有害 肺炎 急/慢性咽炎 气体或粉尘 病毒性呼吸道感染 肺脓肿 食管返流 急/慢性气管/支气管炎 肺水肿 精神性咳嗽 支气管哮喘 肺栓塞或肺梗塞 球麻痹 支气管扩张 ILD 脑炎 支气管结核 囊性肺纤维化 脑膜炎 支气管异物 胸膜疾病 受体阻滞剂 气道肿瘤 膈肌疾病 ACEI 咳嗽的病
3、因诊断注意事项（一） 询问病史时，应注意以下几个方面： 1咳嗽性质 干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌 、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异物、肿 瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。 咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核 、肺水肿、慢性支气管炎等。 2 咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸 膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾 患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症 或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。 3 咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。 阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、 支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。
4、连续性 咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。 咳嗽的病因诊断注意事项（二） 4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢 性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核 、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支 气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏 季明显。 5 发作性特征及诱发因素 支气管哮喘发作出现阵发 性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。 变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激 和剧烈运动所诱发。 6 体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多 在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功 能不全引起的咳嗽卧位时加重。 咳嗽的病因诊断注意事项（三 ）
5、7 伴随症状及全身状态 高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或肺间质 纤维化； 咽痒、鼻塞、流涕：过敏性； 腹胀、反酸：胃食道反流。 咳嗽的病因诊断注意事项（四 ） 8 年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴 结肿大引起； 男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺 癌、慢性支气管炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应注意支气管内 膜结核、支气管腺瘤等。 咳嗽的病因诊断注意事项（五 ） 慢性咳嗽：指干咳持续三周以上，诊
6、断未明 者。95慢性持续性干咳由下列三种疾患引 起：后鼻部分泌物滴流。咳嗽变异性支 气管哮喘；胃食管反流。 早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激 性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌， 如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的 可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶 有咯血。 咳嗽的病因诊断注意事项（六 ） 感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人 一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常 ，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数 月后自然消失。 对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者 ，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时 ，应除外心因性咳嗽。患者一般情况良好， 客观上无病理状态。多于静息状态
7、咳嗽，但 夜间不咳，常伴有紧张，失眠。 （） （） 咳嗽 询问病史、查体 慢性咳嗽（3周以上 ） ACEI应用 胸部影像检查 急性咳嗽（3周以内 ） 停ACEI 咳嗽停止 继续咳嗽 胸部X线正常胸部X线异常 看耳鼻喉科过敏原试验 肺功能肺内弥漫性病变肺内肿物 鼻后滴流 ，治疗 避免接触 过敏原 可逆气 流受限 不可逆气 流受限 ECG、 UCG 、 HRCT 纤支镜、痰细胞 学、结核菌、痰 培养、免疫指标 除外肺部肿 瘤、肺结核 、肺部特殊 感染 按慢支治 疗 激发试验咳嗽不缓解 根据原发病进行治疗 咳嗽不缓解24小时食道pH监测 抗反流治疗 感染后气道高反应 HRCT、纤支 镜 除外支气管扩
8、张及少见病习惯性或心因性咳嗽 图313 咳嗽诊断流程 无可逆气 流受限 按变异型 哮喘治疗 支气管扩张 、慢性心功 能不全、肺 间质病 咯痰 痰量及其性状对诊断病因很有帮助。 痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致； 脓性痰：支气管肺部感染； 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎； 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎； 恶臭脓性痰：厌氧菌感染； 褚色痰：肺血吸虫病； 粉红色泡沫痰：肺水肿； 哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性 支气管肺曲菌病。 咯血的原因 肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿 瘤肺转移。 支气管疾病 慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内
9、膜结 核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。 心、肺血管疾病 肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎 综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。 全身性疾病 急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎（ wegener肉芽肿，显微镜下血管炎）。 其它原因 替代性月经，隐性咯血。 诊断咯血时注意（一） 肺源性、心源性最多见。 儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性 贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核； 老年人则以肺癌较常见。 咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎； 咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死 ； 咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎；
10、 大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉 瘤破裂所致。 诊断咯血时注意（二） 咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行 胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等 检查。 临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因 ： 气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小 量咯血和血痰； 气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开 口处或隆突部位，引起大咯血； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化 破裂出血； 早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期 。 诊断咯血时注意（三） 对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结 核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起 支气管扩张也是咯血
11、重要原因之一。 对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖 皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发 肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标， 尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。 诊断咯血时注意（四） 对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会 引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺 实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变 引起。 多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性 毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。 在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿 瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者， 应注意肺栓塞。 咯血 病史、体检 咯血呕血 胸部X线检查 呼吸道感染 血液、痰检查 肺CT、纤支镜 同位素、肺血管造影
12、 消化系统疾病 异常 正常 （+ ） （） 出血倾向 （+ ） 血液疾病 （） 痰细胞、肺CT 、纤支镜 恶性肿瘤、支 气管内膜结核 、其他 周身疾病 血管炎 肺淤血、心影大 循环系统疾病 肺野病变 支气管扩张、慢 性支气管炎 肺实质与间质 其他 肺真菌、寄生虫 、肺梗死 炎症性 肺炎、脓 肿、结核 肿瘤性 肺癌 图314 咯血原因诊断流程图 呼吸困难的原因 肺源性 非呼吸系统疾病 气道疾病 心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上气道阻塞 血液性 肺实质病变 重症贫血 肺水肿 高铁/硫化血红蛋白血症 IPF、ARDS 中毒性 胸膜纵隔疾病 代谢性酸中毒 胸腔积液、气胸 化学毒物、药物中毒
13、 纵隔肿物、气肿 中枢性 血管病变 脑炎、肿瘤、外伤 肺动静脉畸形 脑血管意外 肺栓塞 精神性 原发性肺动脉高压 高通气综合征 肺静脉堵塞病 其它 胸廓、呼吸肌病变 腹水、怀孕、肥胖 呼吸困难的体征及临床意义（一 ） 体征 临床意义 中心性紫绀 低氧血症/右至左分流 颈部： 颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰） 胸部： 三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD） 肺： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭 呼吸困难的体征及临床意义（二 ） 体征 临床意义 心脏： 心音减弱 肺气肿，肥胖，心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰 腹部： 肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全 四肢：
