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1、第四章 急性中毒 急诊医学 教学项目 急性中毒的诊断治疗原则 常见农药中毒 常见药物中毒 常见工业性毒物中毒 急性灭鼠剂中毒 急性酒精中毒 食物中毒 教学目的 了解：急性中毒的发生机制。 熟悉：急性中毒的类型、主要的临床特点和主要的实 验室检查项目。 掌握：急性中毒的诊断和治疗原则；常见各种中毒的 诊断与治疗。 概 述 引起中毒的化学物质称为毒物（poison） 根据来源和用途不同可将毒物分为： 工业性毒物 药 物 农 药 有毒动植物 定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人 体后，达到中毒量而产生全身性损害 工业性毒物 农药 药物 有毒动物 七步蛇 河豚鱼 中毒有急性和慢性两大
2、类 急性中毒 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严 重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命 慢性中毒 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较 长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴 病因 n 1. 职业性中毒 生产，保管， 使用，运输 n 2. 生活性中毒 误食，意外接触， 用药过量， 自杀或谋害等。 乌克兰总统尤先科 二恶英中毒 PK/PD PK(毒物代谢动力学） 吸收-分布-代谢-排泄 PD（毒物效应动力学） 中毒机制-中毒部位-中毒程度 PK：毒物吸收 n1.呼吸道 ： 烟、雾、蒸气、 气体、 n2.消化道： 各种毒物经口食入 n3.皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、 毒蛇、有机磷农药
3、 PK:分布、代谢和排出 n分布：与血浆蛋白结合，分布各组织。 n代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） n毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出 严重食物中毒 2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒，42人死亡 。 n 1.局部的刺激 腐蚀作用： 强酸强碱 n 2.缺氧：一氧化碳，硫化氢，氰化物 n 3.麻醉作用：有机溶剂(甲醇、乙醇、苯） n 4.抑制酶活力：有机磷农药抑制胆碱脂酶 n 5.干扰细胞膜或 细胞器的功能： 四氯化碳线粒体和内质网 变性，肝细胞死亡
4、n 6.竞争受体：阿托品阻断毒蕈碱受体 PD:PD:中毒机制中毒机制 PD:效应部位/程度 效应部位：肝、肾、肺、神经系统 效应程度：毒物性状、人体、途径三因 素决定。 临床表现 多无特异性 病情分度：轻、中、重 临床表现 n异常气味：蒜味有机磷杀虫剂 n 酒味醇类化合物 n 苦杏仁味氰化物 n 酮味氯仿 n皮肤粘膜：发绀亚硝酸盐 n 樱桃红一氧化碳 n 多汗有机磷杀虫剂 n 无汗抗胆碱药 临床表现 n眼部体征：瞳孔缩小有机磷、毒蕈、阿片类 瞳孔扩大抗胆碱药、三环类抗抑 郁药 眼球震颤苯妥英钠、巴比妥 n神经系统： 嗜睡昏迷、谵妄、肌肉颤动 n消化系统： 呕吐有机磷、毒蕈、重金属 腹痛、腹泻
5、临床表现 n循环系统：心律失常、心脏骤停 n泌尿系统：急性肾衰毒蕈、生鱼胆 n血液系统：溶贫砷化氢 出血敌鼠、蛇毒 影响毒物作用的因素 毒物的理化性质 毒物的浓度、剂量和接触时间 机体的易感性 实验室检查 n1.毒物分析：中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分 解产物。 n2.特异性化验检查： 血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒 碳氧血红蛋白-CO中毒 高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒 n3.非特异性化验检查：三大常规、肝、肾功能 电解质、心肌酶谱、心电图检查等。 诊 断 n1.突然出现危重症状 n2.特异性体征 n3.明确的毒物接触史 n4.阳性的实验室检查 对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、呼吸困难、休克 、惊厥
6、而原因不明的患者，要考虑急性中毒的可能 。 实验室检查作为辅助诊断 毒物定性定 量检查 毒物体内代谢 产物检查 毒物中毒 机理检查 毒物选择性对器官损 害的机能检查 中毒病人诊断 询问毒物接触史： 毒物种类 如何中毒 中毒时间和中毒量 发病原因 呕吐物性状，特殊气味 生活情况、精神状况 发病地点发病地点 发病经过发病经过 病人职业病人职业 既往病史和服药情况既往病史和服药情况 家中药品有无缺少家中药品有无缺少 询问中毒病史 怀疑一氧化碳中毒： 了解病人卧室有无炉火 及烟筒？同室人情况 怀疑职业性中毒： 询问职业、工种、工龄，接触 毒物的种类和时间、环境条件 、防护措施及是否发生过中毒 事故 对
7、无明确接触史的患者，出 现不明原因的抽搐、昏迷、 休克、呼吸困难等，都应想 到中毒的可能 怀疑服药过量 询问既往有何疾病 吃什么药及药量等 怀疑食物中毒 询问进食的种类、来源 和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀 询问发病前精神状态，自 杀现场有无空药瓶、药袋 或剩余药物及标签等 注 意 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查 神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄） 患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味 皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无 改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等） 结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查 注意瞳孔大小，对光反应 注意呼
8、吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气 有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高 低情况 注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼 痛 注意有无肌肉颤动及痉挛 1234 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况 不稳定 有症状但 尚稳定 症状较轻 无症状 中毒前期中毒期恢复期 同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期 主要中毒症状和常见毒物的关系 临床表现可引起中毒症状的毒物 皮肤黏膜灼伤强酸、强碱、甲醛、甲酚皂液 樱红色一氧化碳、氰化物 发绀亚硝酸盐、二硝基苯、麻醉药、有机溶剂 黄疸四氯化碳、毒蕈、鱼胆、砷、砷化物 潮湿、多汗有机磷杀虫药、乙
9、醇、阿司匹林、毛果云香碱、毒扁豆碱 皮肤干燥颠茄类 昏迷吗啡类、麻醉药、酒精、氰化物、一氧化碳、有机磷 惊厥中枢兴奋药、有机磷 瘫痪一氧化碳、河豚、肉毒 瞳孔扩大颠茄类、甲醇、乙醇、氰化物、肉毒 瞳孔缩小有机磷、吗啡、毒蕈、巴比妥 主要中毒症状和常见毒物的关系 临床表现可引起中毒症状的毒物 呼出气味（蒜臭味）有机磷农药 呼出气味（苦杏仁味）氰化物 呼吸加快水杨酸、甲醇、尼可刹米、山梗菜碱、刺激性气味 呼吸减慢镇静催眠药、吗啡 肺水肿刺激性气体、有机磷杀虫药 心动过速颠茄类、拟肾上腺素药心动过缓 洋地黄类、奎尼丁 心律失常洋地黄、夹竹桃、蟾酥、氨茶碱、拟肾上腺素药 尿少、无尿有机磷农药、磺胺类、
10、毒蕈、汞、砷、铋、蛇毒 凝血功能异常肝素、双香豆素、水杨酸类、敌鼠、蛇毒等 立即脱离中毒现场停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻、全肠道灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿、供氧、血液净化 血液透析、血液灌流 、血浆置换 特殊解毒药的应用 对症治疗 检查并稳定生命体征 评估生命体征 急性中毒的治疗过程中，情况危重时， 首先应维持有效的呼吸、循环功能，和生命 体征的稳定。 立即终止毒物的继续接触 n1.吸入性中毒：脱离环境 n2.接触性中毒：一般至少冲洗30分种.避免使 用热水冲洗。 n3.口服中毒： 应立即终止服用 促进未吸收毒物的排出：胃肠道 去污染 n催 吐 n洗 胃 n活性
11、炭吸附 n导 泻与灌 肠 n全胃肠道灌洗 催吐 n适应症：神志清楚、合作者， 中毒时间2h以内效果最好。 n方 法：刺激咽后壁或舌根； 服吐根碱糖浆。 n禁忌症：1.昏迷、抽搐、惊厥； 2.吞服腐蚀剂者、挥发性烃类化学物（如 汽油、煤油）者； 3.上消化道出血、食道静脉曲张。 4.严重心肺疾病、妊娠者慎。 洗 胃 n适应：1h内；吸收慢、肠蠕动慢 6h；无特效解毒剂； n禁忌：强腐蚀性；消化道出血、穿孔； 静脉曲张； n方法：电动洗胃机 n洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。 其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂 中和剂、沉淀剂 洗 胃 注 意： n体位：头低脚高左侧卧位 n胃管的选择：尽
12、可能用大孔径胃管 n插胃管的深度：5055cm n判断胃管在胃里的方法：回抽胃液；听气过水 声；看胃管有没有气体逸出。 n洗胃液的选择：洗胃液温度37-38，每次300-500ml ，先出后入，洗净为止。 洗胃液选择及注意事项 洗胃液常见见毒物注意事项项 牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物 液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃 10%活性炭悬液河豚毒素、生物碱及其他多种毒物 15000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化 物等 对硫磷中毒禁用 2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用 10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等 3%5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等 生理盐
13、水砷、硝酸银等 石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等 5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等 0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等 活性炭吸附 中毒1小时内 洗胃后 首次活性炭1-2g/kg +水200ml 混悬液。 每次20-30g/次，每2-4小时。 活性炭“肠透析” 适用于巴比妥、卡马西平、水杨酸、百草枯等 导 泻 n n 一般不用油类泻药。一般不用油类泻药。 n n 盐类泻药：盐类泻药：20%20%硫酸钠或硫酸钠或20%20%硫酸镁。硫酸镁。 n n 中药中药: : 大黄、芒硝。大黄、芒硝。 n n 镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全 、
14、昏迷患者不宜使用。、昏迷患者不宜使用。 灌 肠 n n 温肥皂水温肥皂水 n n 中药方剂：大黄、大承气汤等中药方剂：大黄、大承气汤等 全肠道灌洗 高分子聚乙二醇等渗电解质高分子聚乙二醇等渗电解质 2L/h2L/h 4-64-6小时清空肠道小时清空肠道 促进已吸收毒物的排出 n强化利尿：500-1000ml/hr n碱化/酸化尿液 n吸氧：纯氧、高压氧 n血液净化： 血液净化治疗 血液净化措施一般用于中毒严重者 n血浆置换 溶血性毒物中毒疗效最佳。 n 血液透析： 原理：弥散 适应症：水溶性、分子量小、蛋白结合率低 优点：技术成熟、可同时治疗急性肾功能衰竭 n 血液灌流 原理：吸附 适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高 优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。 缺点：对维持内环境无用、可同时吸附血液中的正常 成份。 特效解毒药的尽早应用 n n 金属中毒解毒药金属中毒解毒药 n n 高铁血红蛋白血症解毒药高铁血红蛋白血症解毒药 n n 氰化物中毒解毒药氰化物中毒解毒药 n n 有机磷农药中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药 n n 中枢神经抑制剂解毒药中枢神经抑制剂解毒药 金属中毒解毒药 n n 依地酸二钠钙，治疗铅中毒依地酸二钠钙，治疗铅中毒 n n 二巯基丙醇，治疗砷、汞中毒二巯基丙醇，治疗砷、汞中毒 n n 二巯基丙磺酸钠，治疗汞、砷、铜、锑中毒二巯基丙磺酸钠，治疗汞
