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1、内分泌病人手术的麻内分泌病人手术的麻醉醉 anaesthesiaanaesthesia of of endocrinosisendocrinosis Anesthesia Department Anesthesia Department of Mudanjiang Medical Universityof Mudanjiang Medical University 目录 n甲状腺功能亢进症手术的麻醉处 理 n嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 n皮质醇增多症手术的麻醉处理 n糖尿病病人的麻醉处理 n课后思考题 Anesthesia management of hyperthyrea 甲状腺功能亢进症手
2、术的麻醉处理 n甲状腺功能亢进症（甲亢）是一 种常见的内分泌疾病，年轻女性 多见，表现为甲状腺分泌过量所 致的功能亢进综合征。治疗手段 主要是控制甲状腺激素分泌过多 的环节，调节维持甲状腺的正常 功能，控制症状。处理方法分为 内科和外科治疗两大类，内科治 疗有抗甲状腺药物治疗及放射性 同位素碘治疗两种，外科治疗为 甲状腺组织的部分切除术。 Anesthesia management of hyperthyrea 手术前准备 n围手术期最大的危险是甲状腺危象， 必须尽量控制甲状腺功能接近正常水 平。 n口服药物，硫氧嘧啶类药物 n-肾上腺素受体阻滞药； n同时有规律地监测临床体征和实验指 标（如
3、T3、T4 )，以确定手术时机。 n口服碘液。 Anesthesia management of hyperthyrea 麻醉前用药 n避免紧张及情绪波动 n应避免使用阿托品或对交感神经系统 有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前 处于中等镇静状态。 n应注意避免用量过大导致呼吸抑制， 尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气 管移位及压迫症状者更应注意用药剂 量问题。 Anesthesia management of hyperthyrea 麻醉方法 n任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一 般情况下，如术前准备较好，甲状腺 功能也基本控制正常，腺体组织不过 度增大的病人，可根据病人其他器官 功能的状况选用颈丛
4、神经阻滞（或加 局部浸润）或全身麻醉。但对一些特 殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后 甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢 症状控制不满意等，最好采用气管内 全身麻醉，便于术中对病人的管理， 以防不测事件发生。 Anesthesia management of hyperthyrea 围手术期意外及并发症的防治 n 一、甲状腺危象 n术前准备不够充分、甲亢症状控制得 不满意是危象发生的根本原因。围手 术期甲状腺危象可在术中或术后发生 ，术中发生的特点为突然高热，很快 体温达到40以上，心动过速，血压 增高，严重者可出现心律紊乱如室性 早搏、心房颤动等，如病人是在局部 浸润或神经阻滞麻醉下，还常合并有
5、 呼吸深快及烦躁不安。 Anesthesia management of hyperthyrea n静脉滴注Lugol液 n对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静 冬眠疗法、使用降压药物、-阻滞剂等。 n如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺 皮质激素。 n也有利用丹曲林（dantrolene）治疗取得较 好疗效的报道。 n为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实 施体温监测不容忽视。 Anesthesia management of hyperthyrea n二、出血 n三、呼吸道梗阻 n腺体较大压迫气管 n气管软化引起的塌陷 n喉返神经麻痹或损伤 n喉水肿 n术后早期的伤口严重出血等。 An
6、esthesia management of hyperthyrea n1气管软化 X线检查多可作出初步判断。 n2喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹 n手术引起 n局麻药的暂时麻痹作用 n不主张同时行双侧颈深丛的阻滞。 n3喉水肿 n可先用超声雾化吸入激素 n及时行气管造口。 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要 见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞 的组织如交感神经节均有可能发生， 异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系 膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶 酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的
7、基本病 理生理变化，由此可产生与此有关的 一系列临床症状，主要以心血管系病 理改变为主。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n多以阵发性高血压为特点，病程较长 者也可呈现持续性高血压，伴有阵发 性加剧，如超高血压。长期恶性高血 压可继发心肌劳损、冠状血管供血不 足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病 等。手术中的精神紧张、创伤刺激、 肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺 的释放，出现严重高血压危象，甚或 心力衰竭、脑出血等。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n一旦肿瘤血流完全
8、阻断后又会出 现完全相反的结果，表现为严重 低血压等循环紊乱。 n循环功能表现的这种急剧变化是 麻醉与手术危险性的根本原因. Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy 术前准备 n术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻 滞药. n短效的a-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，起 效快，作用时间短. n长效的a-受体阻滞药酚苄明，作用时间较长 ，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张 力，控制高血压。 n其他使用的药物还有哌唑嗪 (prozosin)、 乌拉地尔等 n另外，在外周血管张力缓解情况下可补充血 容量， Anaesthesia manage
9、ment of chromaffin tumorectomy n-受体阻滞药主要用于控制心动过速 、心律失常等。 n往往从小剂量用起，如以美托洛尔 6.2512.5mg口服或1.2 mg静注即可 有效，有时则需口服时效较长的氨酰 心安（阿替洛尔）；短效的1-受体 阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的 应急药物。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n术前用药 n 镇静抗焦虑药 n阿片类药物可选择吗啡。 n阿托品因有使交感神经兴奋导致心动 过速的副作用，最好用东莨菪碱。药 量应根据病情给予，目的是获得良好 的镇静状态。 Anaesthes
10、ia management of chromaffin tumorectomy 麻醉管理 Anaesthesia management n麻醉方法的选择不论是全麻，还是硬 膜外麻醉，或全麻合并用硬膜外麻醉 下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报 道。 n总则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2 蓄积。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n一、高血压危象的处理 n高血压危象是指收缩压高于250mmHg并 持续1 min以上的高血压状况。在嗜铬 细胞瘤切除术中常见于以下情况： 麻醉诱导期：常由于术前用药不适当 ，导致诱导前精神紧张恐惧，诱发高
11、血压危象；另外与麻醉实施过程中的 不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬 膜外穿刺、气管内插管、体位变动等 均可诱发高血压发作，严重者可致高 血压危象。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n手术期：多与术者操作有关， 如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿 瘤相关组织时，常引起儿茶酚胺 分泌增加诱发高血压危象。 n当病人合并有严重缺氧或有CO2 蓄积时也可诱发高血压危象。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n手术麻醉过程中应密切观察血压 、脉搏、心电图的变化，一旦血 压升高超过原水平
12、的1/3或达到 200mmHg时，除分析与排除诱发 原因外，应采取降压措施，根据 情况采用酚妥拉明15mg静脉注 射，或配成0.01的溶液静脉点 滴以控制血压。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n也可用硝普钠50mg溶于5的葡 萄糖液500m1(100g/ml）中静 脉点滴以控制血压，或用微量泵 输入，先从0.5 1.5g/(kgmin)的剂量开始，根 据血压高低再随时调整，获得满 意效果为止。其他药物如硝酸甘 油、乌拉地尔、拉贝地尔、拉贝 洛尔、前列腺素E等也可应用。 Anaesthesia management of chr
13、omaffin tumorectomy n通常在发生高血压时合并有心率 增快，首先要排除儿茶酚胺的作 用及其他各种增加心肌应激性的 不利因素，故应使用降压药如酚 妥拉明降低血压，然后再根据情 况考虑使用-受体阻滞药降低心 率，短效的 -受体阻滞药艾司 洛尔因其起效快、作用时间短、 相对安全性高而常用。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n其他药物如美托洛尔、利多卡因 等抗心律失常药也可使用。同时 应除外麻醉深度、缺氧及CO2蓄积 问题带来的影响，必要时作适当 调整。血压波动时如引发心律失 常，则血液动力学剧变，应马上 对症采取有效
14、措施控制，否则后 果严重，常成为死亡原因之一。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n二、低血压的处理 n这里提及的低血压是指肿瘤切除后的 低血压，主要原因是儿茶酚胺的分泌 随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管 扩张，再加上血容量不足，导致低血 压甚至休克。另外，麻醉药及硬膜外 阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾 上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发 及加重低血压。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n通常在肿瘤血管被阻断时即开始 出现低血压，是肿瘤切除后严重 并发症，可致死。术
15、中有意识地 预防性扩容同样可以降低血管扩 张后的低血压发生率与程度。对 嗜铬细胞瘤手术的病人不应循规 蹈矩地的去遵守“量出而入”的 原则，在监测心功能的情况下尽 量在肿瘤切除前均匀“逾量”补 充，一般多于丢失量500 1000ml，有些病人需要量更大。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n对术中血压偏高者还可在血管扩 张药的帮助下进行“逾量”补充 ，整个过程需对心功能进行严密 观察，以避免体液过量的负面效 应，如肺水肿等。如不幸发生， 可用呋塞米20100mg使多余的 水分排出体外。大多数病人经过 这种处理，发生严重低血压的几 率
16、减少。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n部分病人出现低血压，需根据肿瘤分 泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血 管活性药物，尤其是合并有儿茶酚胺 性心肌病者会表现出顽固性低血压， 通常需使用去甲肾上腺素0.10.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5的 葡萄糖溶液250m1中，经静脉持续点滴 ，根据血压水平调整滴速，可延续到 术后的一段时期，帮助心肌对儿茶酚 胺依赖的戒断，直至心功能完全恢复 正常。 Anaesthesia management of chromaffin tumorectomy n三、低血糖的处理 n嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可 引起糖原分解，并抑制胰岛细胞分 泌胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬 细胞瘤病人通常合并有高血糖表现， 不应就此诊断为
