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1、Company Logo 济南军区总医院血液净化中心 济南 赵寒辉 2013.7.25 单超、钠曲线和超滤曲线 技术的应用 血液透析是如何进行的？血液透析是如何进行的？ 透析器 血液透析机 血管通路 经过净化的血 液输回身体里 含有废物 的血液进 入透析器 4 血液透析相关性低血压的诊断标准： 平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或 收缩压至90mmHg以下,同时伴有相关的临 床症状,如:神志模糊、哈欠、肌痉挛、腹 痛、恶心、呕吐、出汗等。 5 引起透析相关性低血压的原因： 有效血容量减少 血浆渗透压的变化 醋酸盐的毒性作用 自主神经功能紊乱 生物相容性对血压的影响 心脏及全身因素 单超（i
2、solated ultrafiltration ，IUF ） 1 钠曲线+超滤曲线透析 2 内容 6 单超（IUF） 7 超滤术语： u超滤（ ultrafiltration，UF）：是指排除尿毒症患 者体内多余的水分，这是透析疗法的主要功能之 一。 u超滤有2种形式： 透析同时伴有超滤（或称透析超滤） 透析和超滤分开进行，称为“单纯超滤 (isolated ultrafiltration ，IUF )” 8 单纯超滤的定义： 是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制 ，经过透析器或血滤器的半透膜等渗出从全血中 除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程 中，不需要使用透析液和置换液。 9
3、u 单超必须通过压力来实现，因此可以通过任何透析机 完成单纯超滤。 u现代透析机都有定容定时装置，在超滤过程中不流透 析液，处于旁路状态（bypass）状态，通过TMP完成 超滤。 u关于序贯透析：如果在一次透析治疗过程中透析和超 滤分开进行（不论其顺序先后或时间长短），称为序 贯透析（extracorporeal ultrafitration，SD） 单超（IUF） 10 超滤原理： Jf=Qf/A=L（P+） Jf单位膜面积通过水的流量 Qf 超滤率 A 膜面积 L 膜对水的渗透性 P 从血液到透析液的超滤压 胶体渗透压 每单位膜面积的UFR=（膜对水的渗透性）（静水压+渗透压） 单超（I
4、UF） 11 单纯超滤的评价： u血流动力学稳定： u渗透压稳定； u心搏出量及总输出量减少，末梢血管阻力增加，血压稳定。 u单纯超滤时溶质的变化： u对溶质的清除不足，特别是血肌酐、尿素氮 u对钠的清除是足够的 u单纯超滤时酸碱变化： uHCO3-轻度下降约2mmol/L左右，但PH值不一定变化 单超（IUF） 12 单纯超滤的评价： u单纯超滤与血液变化： u没有明显的变化。 u单纯超滤与血液滤过（HF）的区别： u血液滤过需要输入置换液，其既可清除足够的溶质，渗透 压变化又小 u单纯超滤副反应： u过量超滤也可引起血压下降 uTMP过高可导致破膜 u高钾 单超（IUF） 单超（IUF）
5、13 单纯超滤的临床应用： 防止透析中低血压 排除尿毒症患者间隙液体 序贯透析 抗利尿剂性水肿 14 单纯超滤的禁忌症： 无绝对禁忌症，但下列情况应该慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓赛性疾病高度风险的患者 单超（IUF） 单超（isolated ultrafiltration ，IUF ） 1 钠曲线+超滤曲线透析 2 内容 15 钠曲线+超滤曲线透析 16 体内水的分布： 细胞内液：占体重的40%，占总液体的60% 体液 细胞外液：占总体重20%，其中血浆占体重 的5%，组织间液占15% 体液的含量和分布受年龄、性别、脂肪多少等多个因 素的影响。 婴幼儿体液总量大、细胞外液比例
6、高。 老年人体液总量减少，以细胞内液减少为主。 肌肉组织含水量高（75%80%)z脂肪组织含水量低（ 10%30%） 钠曲线+超滤曲线透析 17 血浆胶体渗透压：Na、Cl、GLU、BUN等 血浆渗透压 （细胞内外水平衡 ） 血浆晶体渗透压：蛋白质 （血管内外水平衡) 在血液透析过程中血浆胶体渗透压变化小，但血 浆晶体渗透压可以变化，故可以人为改变晶体渗透 压有目的的引导水的移动。 钠曲线+超滤曲线透析 18 前言 低血压和透析失衡综合征是血液透析两个重要并发症 ，它们的发生机制是多因素的。 低血压的一个重要原因是脱水过多导致的血容量显著 下降，血容量下降超过15时极易发生低血压，而与 总体液
7、量下降或细胞内容量下降无关。 透析失衡综合征可能与溶质迅速清除、酸中毒纠正导 致血液和脑组织之间形成渗透压梯度及脑脊液pH急剧 变化有关，临床表现头痛、恶心、呕吐等脑水肿症 状。 钠曲线+超滤曲线透析 19 过去的研究已经表明，采用高钠透析，提高血浆晶体 渗透压能减少透析失衡综合征的发生，并能改善血容 量再充盈，降低低血压发生率。 但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透析间期口 渴、多饮和体重增长过多，给下一次透析脱水造成困 难。 另外，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对 心功能造成影响。 近年来国际上开展可调钠透析，能维持透析中较高的 血钠水平，又能避免高钠透析的不良后果。 钠曲线+超
8、滤曲线透析 20 可调钠透析机制 可调钠透析是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由 高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于 血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐 上升；低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠浓度 逐渐恢复。 只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，即 能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠浓度恢复 透析前水平，不增加患者的钠负荷，避免高钠透析的 不良作用。 钠曲线+超滤曲线透析 21 机制研究 透析过程中较高的血钠水平有两方面作用，即提高血 浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少透析失衡综 合征的发生；另外细胞内水分向细胞外转移，补充细 胞外液，有利于血容量的再充盈
9、。 钠曲线+超滤曲线透析 22 机制研究1 Kimura等对5例患者各进行一次普通透析（透析液钠 浓度血钠浓度）、高钠透析（透析液钠浓度血钠 浓度107）和低钠透析（透析液钠浓度血钠浓度 93），控制入量，使脱水量为2kg时正好达到干体 重。用重水标记体液总量，用放射性硫酸钠标记细胞 外液量。 钠曲线+超滤曲线透析 23 结果 普通透析组细胞内液量变化不明显，细胞外液量减少 与脱水量相等； 低钠透析组细胞内液量增多，细胞外液量减少多于脱 水量； 高钠透析组患者细胞内液量明显减少，细胞外液量减 少量少于脱水量。 作者根据细胞内外水分的动力学建立了数学模型。 钠曲线+超滤曲线透析 24 机制研究2
10、 De Vries等对15例患者行可调钠透析（Na从 146mmolL阶梯状下降到138 mmolL）和普通透 析（Na138mmolL）的对照研究 普通透析组患者细胞内容量没有明显变化，可调钠组 则下降3.28。可调钠透析组血容量再充盈量比普通 透析组高38。 钠曲线+超滤曲线透析 25 机制研究3 Ebel等12对15例患者行可调钠透析，开始时透析液 钠浓度高于血浆钠浓度10，透析过程中每小时脉冲 型下降，透析结束时达到138mmolL。所有患者用 此透析方案透析6次，再做普通透析6次作为对照。采 用kimura等12建立的细胞内外水转移的数学模型， 计算透析过程中细胞内外液体的变化。按透
11、析前血钠 浓度把患者分为高钠组（Na136mmolL）和低钠 组（Na136mmolL）。 钠曲线+超滤曲线透析 26 结果 无论高钠组还是低钠组，两种透析方式时细胞外液的 减少量仅为脱水量的8085，大约有0.380.5L 水分由细胞内转移到细胞外。 而高钠组患者普通透析时细胞外液的减少量为脱水量 的129，大约0.27L水分由细胞外进入细胞内； 可调钠透析时细胞外液的减少量为脱水量的95.5， 大约有0.17L水分由细胞内转移到细胞外。 可见可调钠透析可促进细胞内水分向细胞外转移，有 利于血容量的维持，这种作用在低钠患者更明显。 钠曲线+超滤曲线透析 27 高钠透析的目的： 一、提高毛细血
12、管再充盈率（CRR） CRR 0.25ml/kgmin: 举例 患者60Kg CRR =0.25ml/kgmin60kg60s=900mL 实际上，在透析中BUN 丢失最多，因而可以认为 BUN是造成渗透压下降和影响CRR 的主要因素，如 果在透析中提高钠浓度，则可以补偿由于BUN下降 所造成的渗透压下降，从而提高CRR 。 钠曲线+超滤曲线透析 28 高钠透析的目的： 二、保持血浆渗透压稳定 三、增加细胞内除水量 四、增加溶质清除率 据文献报道，慢性透析患者都有细胞内水肿和微 循环障碍。 钠曲线+超滤曲线透析 29 钠曲线透析： u高钠透析专用机 u绝大多数透析机可以改变透析液与水的配比关系
13、来 提高或降低透析液浓度，即电导度，但高浓度或高 电导率绝不等于高钠，因为高浓度是各离子浓度均 升高。 u举例：Gambro AK-10 当Na浓度升高到148mmol/L，K:3.5mmol/L 透析机上需要配备单独的吸钠装置 钠曲线+超滤曲线透析 30 钠曲线透析： u微型泵注入法: l用一个输液泵将高张钠溶液注入透析液管道中（在透 析器之前），根据预定钠浓度计算出输入速度。 l举例：原透析液Na+135mmol/L Na+150mmol/L 经计算需10%氯化钠3.89ml/min l但是这种方式没有自动监护设备，临床应用时必须加 强人工监护。 钠曲线+超滤曲线透析 31 钠浓度的选择：
14、 u生理性钠浓度的计算=血钠+血浆蛋白的胶体渗透压 如血钠140mmol/L，加7%胶体渗透压值，则为 147.95mmol/L，可取透析液钠147.95mmol/L。 u药理性钠浓度要高于生理性钠浓度 钠曲线+超滤曲线透析 32 钠曲线透析的方法： 透析液钠变化曲线有上升型和下降型，并可同时结 合或不结合脱水率变化曲线。这些曲线可以通过手工 调节来实现，但一般由医师选择曲线，透析机内置的 微电脑程序控制实现。 钠曲线+超滤曲线透析 Na+ and UF Profiles 模式 线性下降式 阶梯式 脉冲式 正弦曲线式 随意式 钠曲线+超滤曲线透析 34 钠曲线透析的方法： 这些微电脑程序以透析
15、过程中水和电解质动力学模型 为基础，保证透析中维持较高的血钠浓度，透析结束 后血钠浓度恢复透析前水平。例如Fresenius MTS A2008C透析机内置的计算机模拟系统(CMSO8) 以水 和钠的动力学模型为基础，有大量有关该系统成功应 用的报告。 钠曲线+超滤曲线透析 Na+ and UF Profiles： 线性下降式 优点：安全、适用范围广，提高患者对超滤的耐受. 缺点：不能大幅度提高超滤量，对减轻肌肉痉挛效果差. 阶梯式： 优点：能较大幅度提高超滤量. 缺点：易发生低血压，尤其与UF Profile配对使用时明显. 钠曲线+超滤曲线透析 Na+ and UF Profiles： 脉冲式 优点：减少（轻）肌肉痉挛作用；预防失衡综合症； 与UF Profile 配对使用可使部分透中高血压降低。 缺点：易发生低血压，尤其与UF Profile 配对使用
