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1、 妊娠期糖尿病 护理查房 2014年1月20日 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的 全身性代谢性疾病,因胰岛素绝对或相对不足而 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿 病包括两种情况,即妊娠前已有糖尿病及妊娠后 才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿 病(GDM),占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的 临床经过复杂,对母儿均有较大危害。 【妊娠合并糖尿病的型】 糖尿病合并 妊娠 妊娠期糖尿 病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖代谢特点 n在妊娠早中期,随孕周增加,胎儿对营养物质 需求量增加,通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎 儿能量的主要来源,孕妇血浆葡萄糖水平随妊 娠进展而降低,空腹血糖约降低1
2、0%。系因:1 、胎儿从母体获取葡萄糖增加;2、孕期肾血浆 流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的 再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量 增加;3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖 的利用。因此,空腹时孕妇清除葡萄糖能力较 非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低,这也 是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒 的病理基础。到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛 素样物质增加,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕 周增加而下降,为维持正常糖代谢水平,胰岛 素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限 的孕妇,妊娠期不能正常代偿这一生理变化而 使血糖升高,使原有糖尿病加重。 【糖尿病与妊娠的相互影响】 1.妊娠对糖尿病
3、的影响 妊娠可使患有糖 尿病的孕妇病情加重,既往无糖尿病的孕妇发 生妊娠期糖尿病,其并发症的发生率增加。这 与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化 有关。 2.糖尿病对妊娠的影响 (1)对母体的影响:糖尿病妇女的受孕率低, 流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、 产后出血发生率均明显增高。易合并感染,以 泌尿系统感染最常见。 (2)对胎儿、新生儿的影响:巨大儿、胎儿生 长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。 新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖,严重 时危及新生儿生命。 【护理评估】 (一)健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史,询问过 去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸 形、巨
4、大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。 (二)身体状况 绝大多数表现为“三多一少”症状,即多饮、多 食、多尿、体重下降,经常感到全身乏力、外阴阴 道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发 症,如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症 酸中毒、羊水过多、感染等。 (三)心理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解,担心妊娠合并 糖尿病对母儿影响较大,孕妇及家属多有焦虑、 自责等情绪反应。 (四)辅助检查 1.实验室检查 (1)血糖测定:2次或2次以上空腹血糖 5.8mmol/L,可确诊为糖尿病。 有条件的医疗机构,在妊娠24-28周及以后, 应对所以尚未被诊断为糖尿病的孕妇,进行葡萄 糖耐量试验(
5、OGTT):前1日晚餐后禁食至少8小 时至次日晨(最迟不超过上午9时)实验前连续3 日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁 烟。检查时,5分钟内口服含75g葡萄糖的液体 300ml,分别抽取服糖前及服糖后1、2小时的静脉 血。其血糖异常的标准值分别是:空腹5.1mmol/L 、1h 10.0mmol/L、2h 8.5mmol/L、任何一点血糖 值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿 病。 2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白 定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。 3.胎儿监护 可通过产科检查、B超、羊水检 查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟 度,注意有无巨大儿、胎儿生长
6、受限、胎儿畸形等 。 (五)处理要点 糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重 程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕, 不宜妊娠,若已妊娠应及早终止。允许妊娠者, 须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血 糖控制在正常或接近正常范围内,并选择终止 妊娠的最佳时机和方式。 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危 因素。孕妇年龄大于30岁,GDM发生率明显增加 。因此,对于高龄妇女在孕前应检测血糖,明 确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病,应积极 控制血糖,并进行糖尿病血管并发症的检查。 通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服 降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物,改用胰 岛
7、素控制血糖,维持孕前以及早孕期血糖正常 。 2 孕期的健康教育 提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护 士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据 血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能 控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养 需要。糖尿病孕妇的热量(饮食)控制可适当 放宽,以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎 儿。饮食应定量、定时,以达到正常血糖水平 而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食,少食 碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜 、鲜豌豆等,多选用大豆制品、荞面、玉米面 、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等,可以吃 但必须限量的水果有苹果、梨、橘等,并相应 减少主食量。饮食要多样
8、化,使之符合平衡饮 食的需求。 病史资料 n姓名:李某某 病区 妇产科 床号 17 n年龄:32岁 婚姻:已婚 孕产次: 1/0 末次月经:2013.4.15 预产期:2014.1.22 病史资料 n主诉: 停经9月余,发现血压高1天 n现病史:停经37天自测尿妊娠试验阳性,停经 40余天查首次B超提示宫内早孕,自诉大小与停 经月份基本符合。孕早期早孕反应明显,后未 经治疗逐渐消失。孕1月余因血糖高住院降糖治 疗,病情稳定后出院。现应用胰岛素治疗。孕4 月余自感胎动良好至今。孕4月余出现视物模糊 ,检查后发现眼底出血,因孕期未予治疗。孕 期无阴道流血,流液,不伴心慌、胸闷等不适 。2014年1
9、月4日孕检发现血压偏高,无见红、 阴道流液、腰酸、下坠等不适,遂来我院,门 诊以“妊娠高血压疾病,妊娠合并糖尿病”收 入我科。近期饮食、睡眠可,大、小便正常。 病史资料 n既往史:平素体质一般,否认有传染病史,无 重大手术及外伤史,无输血及献血史,无药物 及食物过敏史,预防接种随当地。 个人史:生于原籍,否认烟酒嗜好,否认疫水 疫源接触史,否认近亲婚配,否认不洁性生活 史。 n家族史:父母亲有糖尿病史,有2姐体健,否认 家族遗传倾向性疾病。 病史资料 n体格检查:T 36.1,P 87次/分,R20次/分, BP142/98mmHg。神志清,精神好,营养中等,体位自主 ,查体合作,浅表淋巴结未
10、及肿大,皮肤巩膜无黄染, 心肺听诊无异常,腹膨隆,双下肢浮肿()。产科检 查:骨盆外测量无异常。入院时查体:宫高34cm,腹围 106cm,胎位LOA,胎心140次/分,未入盆,无宫缩,胎 膜未破,阴道检查宫口未开。NST:反应型。尿常规提 示:尿糖:()尿蛋白()尿酮体(),血常规 提示无明显异常,肝肾功能无异常。 入院诊断:1.G1P037+3周妊娠未临产 2.LOA宫内单活胎 3.妊娠期高血压 4.妊娠期糖尿病 孕妇结局 n入院后予高蛋白低盐饮食,测血压q6h,吸氧3升/分 1 小时 tid 硫酸镁15克静滴,记尿量,地塞米松10mg 肌注,q12h.电子血糖监测4次,目前监测空腹血糖波
11、动 于4.8-7.7 mmol/L,餐后2小时血糖波动于7.4- 9.9mmol/L。血压波动于131-149/76-86mmHg.入院后6日 复查眼底提示糖尿病眼底视网膜病变,交待病情并建议 终止妊娠。于1月8日行子宫下段剖宫产术,术中剖一女 活婴,体重3400克,Apgar评分10分,发育成熟,外观 无明显畸形,经常规处理后转儿科观察。产妇于1月15 日出院。出院前空腹血糖波动于4.8-7.7 mmol/L。出院 后继续降糖治疗。 护理诊断 n焦虑:与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不 熟悉有关。 A理解、同情病人的感受,耐心倾听病人的诉说。 B介绍病区环境,以减轻病人的陌生感。创造安静、无
12、 刺激的环境,避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友 接触。 C在治疗过程中,给予病人适当的信息:血糖 控制情况、血压稳定、胎心音正常等,使其对病情有 所了解,增强信心和信任感。D对病人及其家属进行适 当的安慰,表明医务人员对其病情的详细了解和关心 ,以增加病人安全感。 E鼓励家属给予爱的表达。必 要时遵医嘱使用镇静剂。 F专业人员应意识到孕妇的脆 弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施, 尊重孕妇的意愿,保证最小的干预. n疼痛:与手术创伤,剖宫产术后麻醉消失 有关 n1.采取舒适卧位, n2.及时系腹带,减轻伤口张力。 n3.遵医嘱给予止痛剂。 n4.护理操作应轻柔、集中,减少移动
13、病人将 尿管和输液管固定好,以防活动时牵拉疼痛 。 n5.教会病人有效咳嗽,咳嗽时轻按伤口。 n6.采取各种措施如听音乐等,转移病人对疼 痛的注意力。 n自理能力缺陷:与手术引起疼痛,术后 输液有关 n1.协助病人进食、洗漱和穿着,及时更换会 阴垫纸,保持床单整洁、舒适。 n2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 n3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况, 保持输液管及导尿管的通畅。 n4.待病人双下肢恢复知觉后,协助翻身或侧 卧。 n5.鼓励早下床活动,扶行入厕。 n6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 n7.观察输液情况,保证输液管通畅 n疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。 nA、讲解孕期
14、的的注意事项,及临产先兆,嘱孕妇 如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状 应立即通知医生。B、讲解饮食控制的必要性,血 糖监测的意义及自我检测方法,鼓励孕妇适度的运 动以提高胰岛素的敏感性,改善血糖及脂代谢紊乱 。 C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、 作用和副作用等,如硫酸镁的用量和滴速、中毒症 状等;胰岛素使用的注意事项,使病人了解自我保 护的内容。D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识, 便于病情发展时,孕妇及家属能及时汇报,及时发 现异常,从而提高孕妇的自我保健意识,取得家属 的支持和理解。 n舒适的改变:头痛、头晕、视物不清,与 高血压、血管痉挛有关。 n护理措施: n1、保
15、持病室安静整洁,避免声光刺激,治疗护理 集 中进行,卧位舒适。 n2、遵医嘱及时静滴降压药,并观察用药后的反应 。 n3、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。 n4、密切监测生命体征,注意病人自主症状。 n5、加强监测病人防止并发症的发生。 n营养失调:高于机体需要量:与血糖 代谢异常有关 nA、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识,讲 解合理饮食与疾病治疗的关系,嘱孕妇多食 绿叶蔬菜,豆类食品,粗谷物,低糖水果并 坚持低盐饮食。 nB、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素,不可随意增 减用药剂量。C 、每天监测空腹及三餐后2h 血糖,监测血糖动态变化。D、告知孕妇及 家属低血糖的症状及紧急处理步骤,鼓励孕 妇外出
16、携带糖尿病识别卡及糖果,避免发生 不良后果。 n体液过多 :与妊娠压迫下腔静脉、 影响血液回流有关。 nA、指导病人摄入足够的蛋白质,如瘦肉、 鱼等;适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠 时取左侧卧位,以减轻下腹静脉受压。坐或 卧时抬高下肢,以增加静脉回流。C、进行 适当的活动,经常变换体位,预防体位性水 肿。D、视病情需要,遵医嘱用利尿剂。E、 每周测体重2次,凡体重增加每周0.5kg者 ,应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时 出入水量。留24小时尿,监测尿量、尿蛋白 定量及尿比重等。 n有母儿受伤的危险:(有发生低血糖 ,胎儿宫内窘迫,高胰岛素血症) nA遵医嘱嘱病人左侧卧位,改善胎儿血供。 每天吸氧两次,每次三十分钟,以缓解胎儿 窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识