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1、 妊娠期糖尿病 护理查房 2014年1月20日 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的 全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿 病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后 才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿 病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的 临床经过复杂，对母儿均有较大危害。 【妊娠合并糖尿病的型】 糖尿病合并 妊娠 妊娠期糖尿 病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖代谢特点 n在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质 需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎 儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊 娠进展而降低，空腹血糖约降低1
2、0%。系因：1 、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆 流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的 再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量 增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖 的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较 非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也 是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒 的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛 素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕 周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛 素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限 的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而 使血糖升高，使原有糖尿病加重。 【糖尿病与妊娠的相互影响】 1.妊娠对糖尿病
3、的影响 妊娠可使患有糖 尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发 生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这 与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化 有关。 2.糖尿病对妊娠的影响 （1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低， 流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、 产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以 泌尿系统感染最常见。 （2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生 长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。 新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重 时危及新生儿生命。 【护理评估】 （一）健康史 了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过 去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸 形、巨
4、大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。 （二）身体状况 绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多 食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴 道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发 症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症 酸中毒、羊水过多、感染等。 （三）心理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并 糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、 自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.实验室检查 （1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖 5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。 有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后， 应对所以尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行葡萄 糖耐量试验（
5、OGTT）：前1日晚餐后禁食至少8小 时至次日晨（最迟不超过上午9时）实验前连续3 日正常体力活动、正常饮食。检查期间静坐、禁 烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体 300ml，分别抽取服糖前及服糖后1、2小时的静脉 血。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.1mmol/L 、1h 10.0mmol/L、2h 8.5mmol/L、任何一点血糖 值达到或超过上述标准若即可诊断为妊娠期糖尿 病。 2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白 定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。 3.胎儿监护 可通过产科检查、B超、羊水检 查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟 度，注意有无巨大儿、胎儿生长
6、受限、胎儿畸形等 。 （五）处理要点 糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重 程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕， 不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者， 须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血 糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止 妊娠的最佳时机和方式。 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育 年龄是妊娠期糖尿病的高危 因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加 。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明 确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极 控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。 通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服 降糖药的患者妊娠前应停用降糖药物，改用胰 岛
7、素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常 。 2 孕期的健康教育 提高患者饮食治疗的遵医行为 在护理过程中护 士帮助患者树立信心,积极参与营养治疗,根据 血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食,使之既能 控制母体糖尿病,又能为发育中的胎儿提供营养 需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当 放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎 儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平 而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食 碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜 、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面 、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃 但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应 减少主食量。饮食要多样
8、化，使之符合平衡饮 食的需求。 病史资料 n姓名：李某某 病区 妇产科 床号 17 n年龄：32岁 婚姻：已婚 孕产次： 1/0 末次月经：2013.4.15 预产期：2014.1.22 病史资料 n主诉： 停经9月余，发现血压高1天 n现病史：停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经 40余天查首次B超提示宫内早孕，自诉大小与停 经月份基本符合。孕早期早孕反应明显，后未 经治疗逐渐消失。孕1月余因血糖高住院降糖治 疗，病情稳定后出院。现应用胰岛素治疗。孕4 月余自感胎动良好至今。孕4月余出现视物模糊 ，检查后发现眼底出血，因孕期未予治疗。孕 期无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适 。2014年1
9、月4日孕检发现血压偏高，无见红、 阴道流液、腰酸、下坠等不适，遂来我院，门 诊以“妊娠高血压疾病，妊娠合并糖尿病”收 入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。 病史资料 n既往史：平素体质一般，否认有传染病史，无 重大手术及外伤史，无输血及献血史，无药物 及食物过敏史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，否认烟酒嗜好，否认疫水 疫源接触史，否认近亲婚配，否认不洁性生活 史。 n家族史：父母亲有糖尿病史，有2姐体健，否认 家族遗传倾向性疾病。 病史资料 n体格检查：T 36.1，P 87次/分，R20次/分， BP142/98mmHg。神志清，精神好，营养中等，体位自主 ，查体合作，浅表淋巴结未
10、及肿大，皮肤巩膜无黄染， 心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢浮肿（）。产科检 查：骨盆外测量无异常。入院时查体：宫高34cm，腹围 106cm，胎位LOA，胎心140次/分，未入盆，无宫缩，胎 膜未破，阴道检查宫口未开。NST：反应型。尿常规提 示：尿糖：（）尿蛋白（）尿酮体（），血常规 提示无明显异常，肝肾功能无异常。 入院诊断：1.G1P037+3周妊娠未临产 2.LOA宫内单活胎 3.妊娠期高血压 4.妊娠期糖尿病 孕妇结局 n入院后予高蛋白低盐饮食，测血压q6h，吸氧3升/分 1 小时 tid 硫酸镁15克静滴，记尿量，地塞米松10mg 肌注，q12h.电子血糖监测4次，目前监测空腹血糖波
11、动 于4.8-7.7 mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.4- 9.9mmol/L。血压波动于131-149/76-86mmHg.入院后6日 复查眼底提示糖尿病眼底视网膜病变，交待病情并建议 终止妊娠。于1月8日行子宫下段剖宫产术，术中剖一女 活婴，体重3400克，Apgar评分10分，发育成熟，外观 无明显畸形，经常规处理后转儿科观察。产妇于1月15 日出院。出院前空腹血糖波动于4.8-7.7 mmol/L。出院 后继续降糖治疗。 护理诊断 n焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不 熟悉有关。 A理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 B介绍病区环境，以减轻病人的陌生感。创造安静、无
12、 刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友 接触。 C在治疗过程中，给予病人适当的信息：血糖 控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有 所了解，增强信心和信任感。D对病人及其家属进行适 当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心 ，以增加病人安全感。 E鼓励家属给予爱的表达。必 要时遵医嘱使用镇静剂。 F专业人员应意识到孕妇的脆 弱性,除了确实需要外,不要对她们施加过多的治疗措施, 尊重孕妇的意愿,保证最小的干预. n疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失 有关 n1.采取舒适卧位， n2.及时系腹带，减轻伤口张力。 n3.遵医嘱给予止痛剂。 n4.护理操作应轻柔、集中，减少移动
13、病人将 尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛 。 n5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 n6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼 痛的注意力。 n自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后 输液有关 n1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会 阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 n2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 n3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况， 保持输液管及导尿管的通畅。 n4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧 卧。 n5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 n6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 n7.观察输液情况，保证输液管通畅 n疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。 nA、讲解孕期
14、的的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇 如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状 应立即通知医生。B、讲解饮食控制的必要性，血 糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运 动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱 。 C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、 作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症 状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保 护的内容。D.向孕妇及家属讲解妊高症相关知识， 便于病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发 现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属 的支持和理解。 n舒适的改变：头痛、头晕、视物不清，与 高血压、血管痉挛有关。 n护理措施： n1、保
15、持病室安静整洁，避免声光刺激，治疗护理 集 中进行，卧位舒适。 n2、遵医嘱及时静滴降压药，并观察用药后的反应 。 n3、做好饮食指导、卫生指导和活动指导。 n4、密切监测生命体征，注意病人自主症状。 n5、加强监测病人防止并发症的发生。 n营养失调：高于机体需要量：与血糖 代谢异常有关 nA、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲 解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱孕妇多食 绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并 坚持低盐饮食。 nB、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增 减用药剂量。C 、每天监测空腹及三餐后2h 血糖，监测血糖动态变化。D、告知孕妇及 家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕 妇外出
16、携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生 不良后果。 n体液过多 ：与妊娠压迫下腔静脉、 影响血液回流有关。 nA、指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、 鱼等；适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠 时取左侧卧位，以减轻下腹静脉受压。坐或 卧时抬高下肢，以增加静脉回流。C、进行 适当的活动，经常变换体位，预防体位性水 肿。D、视病情需要，遵医嘱用利尿剂。E、 每周测体重2次，凡体重增加每周0.5kg者 ，应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时 出入水量。留24小时尿，监测尿量、尿蛋白 定量及尿比重等。 n有母儿受伤的危险：（有发生低血糖 ，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症） nA遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。 每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿 窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识
