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1、肠内营养的并发症 迈康智源（广州）医疗管理技术有限公司 专业营养 迈向健康 肠内营养 采用口服或者管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量及 营养物质的营养治疗方式 肠内营养的几个要素 p 营养制剂 p 途径 p 胃肠道 专业营养 迈向健康 营养制剂 分类： l 要素型 l 非要素型 l 疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤 l 组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要 输注肠内营养时还可能需考虑的因素： l 剂型：液体、粉剂 l 脂肪 l MCT l 膳食纤维 专业营养 迈向健康 如果肠道正常就应该使用 患者的消化功能 大部分正常严重受损 患者的代谢 病理性改变基本正常 标准膳食 （多聚合）
2、 特殊膳食 （满足特殊代谢 需要） 小分子量 （要素）膳食 专业营养 迈向健康 肠内营养途径 专业营养 迈向健康 专业营养 迈向健康 胃肠功能 p如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 p 如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合 “If the gut works，use it” 专业营养 迈向健康 肠内营养的并发症 营养制剂 每个环节都可 途径 引起 胃肠道 相关并发症 并发症包括： p 机械性并发症 p 胃肠道并发症 p 代谢并发症 p 感染并发症 专业营养 迈向健康 机械性并发症 p 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等 p 导管断
3、裂、堵塞、移位等 p 渗漏 p 内疝肠梗阻 p 穿孔 p 胰腺炎 专业营养 迈向健康 鼻咽部损伤 p 常见原因： 1.喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死 2.长期留置 3.长时间压迫太紧 p 应对措施： 1.细、软导管 2.局部口腔、鼻腔护理 3.PEG、空肠造口 机械性并发症 专业营养 迈向健康 导管堵塞 p 常见原因： 1.导管因素：粗细、材质等 2.冲洗不够 3.药物相互作用 p 预防为主： 1.输注前后、中间每2-6h左右，30ml水脉冲式冲洗 2.喂养泵 3.饲管选择 减压：粗管，营养：细管 4.输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂 5.家属宣教 机械性并发症 专业营
4、养 迈向健康 导管堵塞 p 应对措施： 1.Warm water 2.胰酶（pancreatic enzyme：75%） JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200. 3. 可乐、苏打水、导丝 4. 换管（鼻饲管定期更换） 机械性并发症 专业营养 迈向健康 导管移位 p鼻肠管脱出进入胃内 pPEG/J管移位 （PEG导管移位文献报道发生率在1.6-4.4%） ( Endoscopy，2001;33:241-244) (J Trauma,2002;52:26-32) p空肠管移位 机械性并发症 专业营养 迈向健康 导管拔出困难 常见原因： 1.
5、长期使用 2.扭结 3.嵌入胃肠粘膜 4.固定或缝合过紧 处理： 1.剪断后，远端由肠道排出 2.内镜取出 机械性并发症 专业营养 迈向健康 导管渗漏 渗漏处理： 1.专业护理 2.干燥敷料 3.局部处理 4.理疗等 机械性并发症 专业营养 迈向健康 肠梗阻1-2% 76岁，男性，偏瘫患者 Ann R Coll Surg Engl.2007 september;89(6):648 急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online) 2012 Jan 10;13(1):54-57 机械性并发症 专业营养 迈向健康 机械性并发症 肿瘤种植转移 p 较为罕见 J Clin Gastroe
6、nterol，2003；37： J Laryngol Otol，1993；107:946-949 p 文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现 JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471 种植转移可能原因： p The direct implantation of tumor through instrumentation is the most likely explanation for metastasis p Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-471 专业营养 迈向健康 机
7、械性并发症 PEG并发症 3-6% p 腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996） p 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997） p 误吸（0.3-1%，Ann Surg,1993） p 胃瘫 p 切口感染，脓肿 p 血肿 p 穿孔 PEG感染并发症预测因素：1041例次 肿瘤、肝硬化、放疗 专业营养 迈向健康 机械性并发症 输注连接错误标记非常重要 主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡。 避免使用输液器输注肠内营养 ASPEN指南： p 如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（C） p 标志应该用大的，粗的字体。例如：“警告！肠
8、内营养专用，不是静脉。” （C） p 避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种 修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C） p 排除任何与静脉能够连接的输注器。（C） 专业营养 迈向健康 机械性并发症 输注连接错误标记非常重要 治标还是治本？ l 只有把肠内营养的输注管路设计成无法与 静脉连接，才能从根本上避免 l 其他降低风险的因素，如不同颜色接头等 ，无法消除这一问题的发生 Practice guidelines can be categorized based on education,human factors,and purchasing strate
9、gies.A design that prevents cross- connections between and enteral products would prevent the problem；any other recommendation decreases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized standard color）simply alerts the clinician that
10、this is not an connector，but does not prevent the misconnection. 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症 p 腹泻 p 便秘 p 饱胀感 p 腹部痉挛等 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹泻 腹泻 p 肠内营养常见并发症 p 30% p 严重腹泻能导致严重的水电紊乱 临床上常见的腹泻原因： p 喂养速度过快 p 渗透压过高 p 温度过低 p 菌群紊乱 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹泻 临床常见腹泻原因及应对措施： 喂养速度： 1.小量开始 2.耐受后逐步增量 3.长期使用胃肠道的患者，起始速度应更慢 4.喂养类型：从重力输注改为
11、喂养泵输注 渗透压： 1.腹泻常见的原因 2.等渗 3.稀释 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹泻 临床常见腹泻原因应对措施： 温度： 1.温度过低可能腹泻 2.使用加热棒 菌群紊乱： 1.大量抗生素使用 2.艰难梭菌 3.益生菌 4.去甲万古霉素注射液 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹泻 临床常见腹泻原因及应对措施： 缺乏膳食纤维： 1.采用含膳食纤维肠内营养制剂 2.长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量 脂肪含量过高： 采用正常或低脂含量的膳食配方 乳糖不耐受 低白蛋白血症 1.采用高蛋白肠内营养配方 2.采用喂养泵进行持续喂养 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹泻 临床常见
12、腹泻原因及应对措施： 疾病相关原因： 1.CD，UC：配方，泵 2.血糖控制不佳的糖尿病患者 优化血糖浓度 采用糖尿病配方 3.甲亢 基础疾病治疗 DF 低钠血症： 1.肠内营养配方中钠含量较低 2.每天在肠内营养中添加适量食盐 3.监测实验室指标 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症 临床常见腹泻原因及应对措施： 操作污染问题-ASPEN指南 p 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（A） p 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（B） p 营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃（B） 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-便秘 便秘 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症
13、-便秘 便秘常见原因： p 液量不足 p 膳食纤维缺乏 p 胃肠动力不足 p 药物因素 p 疾病因素 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-便秘 便秘常见原因应对措施： 液量不足 p 液体需要增加情况： -发热 -环境温度高 -持续呕吐 -服药（e.g.利尿剂） p 液体平衡 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-便秘 便秘常见原因应对措施： 膳食纤维缺乏 p 采用富含膳食纤维的配方 p 长时间禁食后或长期TPN配方，在开始实施肠内营养时建 议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养 中逐渐增加膳食纤维的含量 p 同时应关注配方中液体量的多少 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-便秘 便秘常见原
14、因应对措施： 胃肠动力不足 p 加用胃动力药 p 采用喂养泵 药物因素 p 镇痛药物：阿片类 p 应对措施 1.DF 2.喂养泵 3.液体充足 4.必要时泻药与促进胃动力药物 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-饱胀感 10-20% 原因？ 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-饱胀感 容量超载 p 减低输注速率 p 减少总液体量 p 改用输注泵控制的连续管饲喂养 p 减少一次性入量，改成缓慢滴注 胃潴留 p 幽门后喂养：空肠管、PEG/J，NCJ p 胃动力药 p 定时监测 p 间断停止 p 右侧体位利于胃内容物通过幽门 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-饱胀感 其他原因 p 体位 1. 抬高床头
15、30 2. 持续喂养过程中，或推注后保持 p 适当活动 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹部痉挛 原 因？ 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-腹部痉挛 腹部痉挛 p 检查食物组成（e.g.乳糖，脂肪，纤维） p 如有必要，予以更换 p 恢复后采用不含膳食纤维的EN p 从小剂量膳食纤维开始 p 采用泵动力输注的连续喂养方式 p 降低渗透压（用水对EN进行稀释） 采用低分子量的饮食 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-胃肠胀气 原 因？ 专业营养 迈向健康 胃肠道并发症-胃肠胀气 胃肠胀气 p 更换耐受不良的制剂 p 缓慢增加膳食纤维 p 尝试湿热压敷治疗 p 尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗 p 胰酶 专业营养 迈向健康 代谢性并发症 原 因？ 专业营养 迈向健康 代谢性并发症-水电解质紊乱 水电解质紊乱 液量不足 1. 发热、痰、腹泻等 2. 冲管的水 限制液量 1. 心衰患者 2. 高能量密度配方 3. 必要时利尿 钠 1.低钠血症 2.高钠血症 摄入不足，丢失过多 增加输入，检查配方渗透压 专业营养 迈向健康 代谢性并发症-水电解质紊乱 水电解质紊乱 高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂养泵控制速度 3. 胰岛素
