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1、 人工气道的管理 襄樊市中心医院康复医学科 郑晚霞 病例 患者王某，男，65岁，吸烟40年，慢性咳嗽咳痰35 年，10年前诊断为慢性支气管炎，1天前受凉后咳嗽、咳 痰，痰液黄色，量多，感呼吸困难，以“COPD”收入院 。 入院时患者神志清楚，呼吸困难明显，口唇发绀， 动脉血气分析结果： PaO258mmHg, PaCO258 mmHg，pH7.28 , HCO3-31mmol/L,Sao288% 病例讨论 v入院后护士遵医嘱予患者氧治疗，若你为该护士，该怎样实施氧治疗？ v医生查看患者情况后，予患者进行无创机械通气治疗，该如何执行此护 理以助于提高无创机械通气治疗效果？ v无创机械通气治疗过程
2、中，患者出现咳痰困难，该怎样处理？ v三天后，患者病情恶化，出现意识模糊，PaO250mmHg, PaCO265mmHg， pH7.20 ,HCO3- 32mmol/L,Sao283%，立即进行气管插管，呼吸机支持。 如何防止套囊对气管黏膜的损伤？ v在使用呼吸机支持的过程中，护士突然观察到呼吸机压力表指针未摆动 ，患者烦躁，口唇发绀，SpO2下降，护士该如何处理？ 主要内容 p一般患者气道管理 p人工气道患者的管理 v人工气道概述 v人工气道的固定 v人工气道的湿化 v吸痰 v套囊管理 v感染的管理 v沟通交流 一般患者气道管理 v病室环境。 v维持患者机体水平衡。 v合理的体位。 v定时变
3、换卧位。 v维持气道通畅。 无人工气道患者维持气道通畅的方法 v对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸 。 v对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。 v对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。 v对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理， 并结合胸部理疗。 v对于危重患者应常规进行雾化治疗。 v紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。 人工气道的管理 p人工气道概述 p人工气道的固定 p人工气道的湿化 p吸痰 p套囊管理 p感染的管理 p沟通交流 人工气道概述 o人工气道： 是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患 者通气及进行肺部疾病的治疗。 p人工气道
4、最基本的要求：定位、通畅性、封闭性 建立人工气道的目的 o保证呼吸道的通畅； o保护气道，预防误吸； o便于呼吸道分泌物的清除； o为机械通气提供封闭通道。 建立人工气道的指征 o上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤 o气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损， 易发生误吸及分泌物潴留 o气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留 o实施机械通气 紧急建立人工气道的指征 o心跳骤停 o深昏迷 o呼吸衰竭或呼吸停止 o严重气道痉挛、气道异物梗阻 o误吸或有误吸危险 o难以控制的上呼吸道出血 o急性上呼吸道梗阻 o镇静过深 o意外拔管 常见人工气道 不确定人工
5、气道 oo手法开放气道手法开放气道 o口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽 搐 o鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 o面罩呼吸球人工呼吸人工呼吸 o喉罩 oo气管食管联合通气管气管食管联合通气管 确定人工气道 p气管插管 p气管切开 常用仰头推颌法、托颌法 托颌法仰头提颏法 手法开放气道 口鼻咽通气管 o通常呈“ S ”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通 气管形状类似气管导管，较短。 o它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠。 口鼻咽通气管 球囊面罩装置简易呼吸器球囊面罩装置简易呼吸器 操作要点 1.应用前检查呼吸囊的外观、气密性等各项功能是否完
6、好以及面罩边 缘气垫是否足以密封病人口鼻。 2.将各部件正确连接处于备用状态。有可能直接与氧气源连接。 3.评估病人，呼叫医生。 4.摆放合适体位，清除上呼吸道分泌物及呕吐物，如有义齿取下。必 要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。 5.连接氧源，调节氧流量。成人氧流量：10-15L/min 6.操作者站在病人头部，充分开放气道：将患者仰头抬颏。 7.操作者使用EC环钳法（即一手以大拇指、食指将面罩罩住病人口鼻 尖端朝鼻部，与面部紧密接触以防漏气，同时以中指、无名指、小指 上抬下颌角开放气道，另一手挤压呼吸囊。（有条件时，双人配合可 达到更好的通气效果） 8.用另外一只手挤压球体，将气体送入
7、肺中，规律性地挤压球体，挤 捏时间大于1秒。 u若心跳呼吸均停止未建立人工气道： 30：2 u若心跳呼吸均停止建立人工气道： 各行其道 辅助呼吸8-10次/ 分 ， 每6-8秒一次。 u有脉搏无呼吸：10-12次/分； u潮气量：10ml/kg（约600-800 ml） 球囊面罩装置简易呼吸器球囊面罩装置简易呼吸器 气管插管 经口气管插管术： 最经典最常用的插管方法， 也是快速建立可靠人工气道的 方法。 气管插管用物 pp喉镜喉镜 pp 气管导管气管导管 pp导管管芯导管管芯 pp牙垫牙垫 pp注射器注射器 pp胶布胶布 pp听诊器听诊器 pp吸引器吸引器 气管导管选择 o应按年龄选择导管型号
8、，但应上下各备一型号，以备万一。 o成年女性7.5 8.0mm o成年男性8.0 8.5mm o岁以上儿童 管腔内径年龄（） 气管插管程序 插管深度 o成年男性插管深度22-24cm,女性21-23cm, o未成年人插管深度参考公式:年龄/212 确定导管位置 确定导管位置是否正确，是否漏气，通气是否良好 气囊 人工气道建立对机体的影响 o人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼 吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、 加湿作用和部分防御功能。 o另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症， 有些可直接威胁患者生命。 人工气道的并发症 o口腔感染 o切口出血、感染 o气道
9、粘膜的损伤 o气管狭窄 o气道出血 o鼻窦炎 o肺炎 o声嘶、声带水肿 o纵膈气肿 o皮下气肿 o气管食管瘘 o脱位 o气道阻塞 o漏气 人工气道患者的管理 v人工气道的固定 v人工气道的湿化 v吸痰 v套囊管理 v感染的管理 v沟通交流 人工气道的固定 p经鼻气管插管的固定 p经口气管插管的固定 p气管切开造口置管的固定 固定材料： 白布胶布、丝绸胶布、 气管固定器、寸带 人工气道的固定 成年男性插管深度成年男性插管深度22-24cm22-24cm 女性女性21-23cm21-23cm 未成年人插管深度参考公式年龄未成年人插管深度参考公式年龄/2/21212 意外拔管的防范 意外拔管是指无拔
10、管指征的患者，人工气道意外脱出。 常见原因： o患者烦躁或意识不清而意外拔管 o固定不当 o呼吸机管道牵拉 o气管切开管过短 意外拔管的防范 o正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固 定带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。 o每日检查气管插管深度。 o颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。 o烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。 o呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵 拉脱出。 o良好的镇静。 o病人教育。 o一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱 和度下降，应立即简
11、易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。 人工气道患者的管理 v人工气道的固定 v人工气道的湿化 v吸痰 v套囊管理 v感染的管理 v沟通交流 人工气道的湿化 v保证充足的液体入量 v呼吸机的加温湿化器 v人工鼻 v间断推注法 v气道内持续滴注湿化液 v气道冲洗 v雾化吸入 微型射流式雾化器 人工鼻 特殊温湿器(加热导线型） 人工鼻 常见湿化补充治疗方法 方法原理优点缺点适用对象 加热蒸汽加温、 加湿 将无菌水加热，产生水 蒸气，与吸入气体进行 混合 可控制吸入气体温 度和湿度 需专门加热湿化罐机械通气患者 气道内直接滴注 加湿 直接向气道内持续或间 断滴入湿化液 简单易行，价廉易引起呛咳、细菌深
12、 部移位等 气管插管和切开患者 雾化加湿利用高速氧气、空气或 超声发生器把湿化液变 成雾状，随吸入气体一 起进入气道 形成的微粒小，可 达细末支气管和肺 泡 需特殊雾化装置，对 吸入气体基本无加温 作用 所有患者都可选择使用 水气接触加湿氧气通过筛孔后形成小 气泡，可增加氧气和水 的接触面积，从而提高 吸入气体湿度 简单易行，价廉湿化效果差，无加温 作用 所有患者都可选择使用 热湿交换器呼出气中的水分及热量 可部分进行循环吸人， 减少呼吸道失水并对吸 入气体进行适当加温 减少气道失水和散 热，降低痰栓发生 率 不额外提供热和水 分，影响湿化和温化 效果。使用不当可增 加气道阻力 气管插管和切开
13、的机械 通气和非机械通气患者 人工气道的湿化 o湿化液的选择： 蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水 、1.25%碳酸氢钠 o湿化液的温度应：保持在32-36 o湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量 大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素， 以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h为宜。 人工气道湿化的标准 v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂 ， 患者安静，呼吸道通畅； v湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可 有 突然的呼吸困难，发绀加重； v湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊 肺 部和气管内痰鸣
14、音多，患者烦躁不安，发绀加重。 人工气道患者的管理 v人工气道的固定 v人工气道的湿化 v吸痰 v套囊管理 v感染的管理 v沟通交流 吸痰 o吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指 征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励病人自 己把分泌物咳出。 o吸痰指征： v出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难； v出现血压升高，脉搏增快； v观察到气道内有分泌物； v听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长； v机械通气时气道峰压升高； vPaO2 、Sao2 降低等。 吸痰 o有效吸痰指征： 呼吸音改善；气道峰压降低；潮气量增加； PaO2 、Sao2改善。 o吸痰相关并发症主要有： 低氧血症、肺
15、不张、支气管痉挛、心律失常、 颅内压增高和气道损伤。 气道吸引的方法和监测 v吸痰前评估吸痰指征和病情，充分准备用物。 v在吸痰前后给予100氧吸入12min； v严密观察患者呼吸、Spo2、HR、BP、口唇颜色和痰液的性质、颜色和量，评估 有无缺氧和气道损伤，判断痰液黏度； v吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s ； v颅脑损伤患者吸痰时间间隔10分钟以上可避免气道抽吸引起平均颅内压、平均 动脉压和脑灌注压力累积性升高； v使用不超过气管内径1/2的吸痰管进行吸痰 。 v危重和分泌物较多的患者，应将吸痰与吸氧交替进行； v吸引压力不宜超过200mmHg 。 v气道护理需要严格无菌操作。 气道吸引的新观念 v无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸，相反 ，可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。 v与浅吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收缩压升高、脉搏增快、 黏膜出血的发生率明显高于浅吸引。 v使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者 吸痰过程中较好的氧合和相对稳定
