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1、医学影像诊断报告书写规范 (引自操作规范) 仅供参考 v 前言 v山东省医学影像质量保证控制中心成立于2000年 ,挂靠山东省医学影像研究所,由省卫生厅直接 领导,负责制定影像学科有关的技术标准、准入 标准及操作规范; v山东省医学影像操作规范历经两年时间,于2011 年完成,分5部分,最后一章为报告书写规范(引 自山东医学影像质量控制网) 影像报告规范化的重要性 v医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗 方案的重要依据之一,又是重要的医疗文件。报 告书写的质量代表科室的诊断水平,也代表整个 学科的水平以及发展的程度。 v医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重 要意义是不言而喻的。为此
2、,医学管理学就提出 了质量保证与质量控制的种种规范与办法。 v诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 v诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份 规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什 么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观 察是否全面,以及诊断的思路是否正确等等。因 此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或 质量控制的中,诊断报告书的规范化非常重要。 影像报告规范化 v 目录 v放射诊断报告的书写原则 v放射诊断报告的形式和内容 v放射诊断报告的书写要求和规定(上海 放射诊断报告的书写原则 放射诊断报告是一份放射科医师与临床医师之间 互相沟通和负有一定法律责任的文件。因此,应该 遵
3、循以下原则: v一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清 晰、简明和中肯。 v二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意 ,精益求精”。 v三、放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学 的原则完成放射诊断报告的书写。 v医学影像学诊断报告书反映的内容必须要符合质 量保证与质量控制要求。医学影像学的诊断报告 书的格式应包括以下5项: v1、一般资料,往往是表格式的。逐项填写:患者 姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床 、门诊号、X线号、CT号、MRI号、检查日期、报 告日期等等。 v2、检查名称与检查方法或技术。 v3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见等。 v4、医学影像学诊断或印象
4、部分。 v5、书写报告与审核报告医师签名。 规范化医学影像学诊断报告的格式 v第一、五条相对比较固定 v第二条:MRI扫描序列、方式、位置等(讨论) v第三条:1检查部位总体描述。2先主后次描述 v 3异常发现的描述。4对临床关注问题 v 的描述,如与大血管关系等 影像报告书写的6大要素 v 不管是X线、CT、MR、所有的影像报告书写都离不开6大要素: 1、病灶的部位:病灶的部位是最重要的为第1要素,是定位诊断的 基础,但许多人在写报告常常不写病灶部位。 2、病灶的大小和数目:病灶的大小和数目也是十分重要的,病变的 大小、多少往往和诊断有密切关系,同时对于手术是至关重要的。但 实际工作中有很多
5、人忘记写病灶的大小和数目。 3、病灶的形态:病灶的形态和病变的性质关系较密切,良、恶性病 变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关,如:渗出-片状、 云雾状等;增殖-结节状,斑点状;肿瘤-肿块等. 4、病灶的密度、信号:密度、信号的基础是病变组织成分,反应的 是组织结构的重要信息。 5、病灶的边缘:病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良 恶性有关。 6、病灶周围情况:病灶周围情况是十分重要的要素,对于病变的定 位、定性诊断很有意义,同时为评估病变范围起到关键作用 v 第四条:1正常或诊断明确的应给予肯定的结论 v 2对病变肯定、性质、范围大致肯定的情 v 况,应按照由大范围到小范围,由肯
6、定 v 到不肯定诊断,对不肯定的部分要留有余地 v 3病变表现无特异性,可有多种可能性,应按照 v 几率大小写出几种可能的疾病 v 4所见表现不能肯定为病变,可能为正常变异或 v 各种原因造成的假象,要说明原因 v 5需病员回来补充检查,如增强等 v急诊影像检查报告中:为了能快速满足临床要求 ?,减轻影像科医师急诊报告的压力,采用简洁 的报告模式 v复查患者的影像检查报告中:尊重或者参考上一 次本专业医师的诊断意见,减少复查患者诊断报 告中的重复内容,避免不必要的分歧或矛盾,减 少不必要的医患争议。增加了诊断报告的实用性 。 讨论? 关于报告规范化的内容 v 一、胸部X线报告 v 1、胸廓:对
7、称、畸形、骨骼情况。 v 2、肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要 描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 v 3、肺门:正常、增大,有无肿块等。 v 4、纵隔:气管是否正中,纵隔有无增宽及有无肿块发现 等。 v 5、横膈:位置、形态有无改变,肋膈角与心膈角情况。 v 6、心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 v 1、平片: (1)两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 v 2、排泄性尿路造影(IV
8、P)。 (1)两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2)使用对比剂名称、剂量、浓度。 (3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功 能差者,造影需延时4560或更长时间摄片观察。 (4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 (5)膀胱充盈情况。 (6)两侧输尿管显示情况。 (7)腰椎与骨盆区骨质情况。 v 3、逆行肾盂造影(RCP) (l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位 置。 (2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 (4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 四、头颅、五官X线诊断报告 v 1、头颅平片X线诊断报告 (1)头颅大小与形态。 (2)颅骨内外板与板障厚
9、度与密度情况。 (3)颅缝与囱门有无异常。 (4)脑回压迹有无增多、增深。 (5)颅板血管压迹有无异常。 (6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 (7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小 、数目如何。 (8)头颅软组织情况。 v2、副鼻窦X线诊断报告 (l)各组窦腔发育情况。 (2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有 无增厚,有否液平。 (3)鼻腔与眼眶情况。 (4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化 情况。 v 3、乳突X线诊断报告 (1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型), 气房大小及密度。 (2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 (3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 (
10、4)内外耳道情况。 (5)周围组织骨质结构情况 v4、眼眶X线诊断报告 (1)眶窝大小与形态。 (2)眶壁骨质结构。 (3)眶内软组织密度有何异常改变。 (4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 (5)周围副鼻窦与颅内情况。 v5、下颌骨X线诊断报告 (1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基 本病理变化重点描述。 (2)牙槽有无病变情况。 (3)软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 v 1、骨与关节外伤X线诊断报告 (1)骨折或关节脱位部位与名称。 (2)骨折断端移位情况,对位对线情况。 (3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。 (4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它 骨质改变
11、。 v2、关节病变X线诊断报告 (1)关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。 (2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按 基本病理变化重点描述。 (3)关节间隙与软组织情况。 v3、四肢长骨病变X线诊断报告 (1)病变发生部位及累及范围。 (2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 (3)软组织变化情况。 (4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀 性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织 分界线情况。 v4、脊柱病变X线诊断报告 (1)脊柱曲度变化情况。 (2)病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重 点描述。 (3)椎间隙改变情况。 (4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症
12、平片X线诊断报告 v1、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平 面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片: (1) 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓 ,位置、形态及大小。 (2) 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 (3) 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布 与位置如何?有无肿块或高密度结石影。 (4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 七、消化道造影X线诊断报告 v1、食道造影诊断报告 (1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无 食物滞留。 (2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损 或狭窄。 (3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。 (4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿 块,有无受压、移位情况。
13、 (5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何。 v 2、上胃肠造影诊断报告 (1)腹部常规透视情况。 (2)食道有无异常。 (3)胃部:类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 (4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。 (5)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。 (6)十二指肠各部形态,功能变化。 (7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行 方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。 颅脑与五官CT或MRI诊断报告 v1、颅脑: (1)颅骨骨质情况。 (2)脑沟、脑池情况。 (3)脑回、脑灰质与脑白质情况。 (4)脑室大小、形态,位置与移位情况。 (5)中线结构是否移位情况。 如发现病灶则
14、应重点描述其发生部位、外形、累 及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况 。 v2、眼眶: (1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。 (2)眶裂与视神经管。 (3)眼球:大小、形态与内部结构情况。 (4)视神经情况。 (5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 (6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请 况。 (7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。 v3、耳与颈骨: (1)外耳道情况。 (2) 中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室 、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。 (3)内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构 情况。 (4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 (5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及
15、 周围区域骨质情况。 v4、鼻与副鼻窦 (1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。 (2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 (3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常 。 (4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞 下窝、鼻隐窝部等情况。 v鼻咽部: (1)鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝 等情况。 (2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。 (3)咽后间隙情况。 (4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁 间隙情况。 胸部CT诊断报告 v1、气管:主气管及其各分支情况。 2、肺门:肺门结构,血管与淋巴管情况。 3、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应 重点描述。 4、胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。 5、纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结 情况。 6、胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。 7、横膈情况。 v 五、腹部CT或MRI诊断报告 1、肝脏、胆囊: (1)肝脏外形与各叶比例有无关调。 (2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。 (3)肝内动静脉(包括门脉 )主干与分支情况。 (4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强 后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。 (5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。 (6)腹腔内及周围脏器情况。