报告书写规范.

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1、医学影像诊断报告书写规范 （引自操作规范） 仅供参考 v 前言 v山东省医学影像质量保证控制中心成立于2000年 ，挂靠山东省医学影像研究所，由省卫生厅直接 领导，负责制定影像学科有关的技术标准、准入 标准及操作规范； v山东省医学影像操作规范历经两年时间，于2011 年完成，分5部分，最后一章为报告书写规范（引 自山东医学影像质量控制网） 影像报告规范化的重要性 v医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗 方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报 告书写的质量代表科室的诊断水平，也代表整个 学科的水平以及发展的程度。 v医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重 要意义是不言而喻的。为此

2、，医学管理学就提出 了质量保证与质量控制的种种规范与办法。 v诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 v诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份 规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什 么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观 察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因 此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或 质量控制的中，诊断报告书的规范化非常重要。 影像报告规范化 v 目录 v放射诊断报告的书写原则 v放射诊断报告的形式和内容 v放射诊断报告的书写要求和规定（上海 放射诊断报告的书写原则 放射诊断报告是一份放射科医师与临床医师之间 互相沟通和负有一定法律责任的文件。因此,应该 遵

3、循以下原则: v一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清 晰、简明和中肯。 v二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意 ，精益求精”。 v三、放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学 的原则完成放射诊断报告的书写。 v医学影像学诊断报告书反映的内容必须要符合质 量保证与质量控制要求。医学影像学的诊断报告 书的格式应包括以下5项： v1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写：患者 姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床 、门诊号、X线号、CT号、MRI号、检查日期、报 告日期等等。 v2、检查名称与检查方法或技术。 v3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见等。 v4、医学影像学诊断或印象

4、部分。 v5、书写报告与审核报告医师签名。 规范化医学影像学诊断报告的格式 v第一、五条相对比较固定 v第二条：MRI扫描序列、方式、位置等（讨论） v第三条：1检查部位总体描述。2先主后次描述 v 3异常发现的描述。4对临床关注问题 v 的描述，如与大血管关系等 影像报告书写的6大要素 v 不管是X线、CT、MR、所有的影像报告书写都离不开6大要素： 1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的 基础，但许多人在写报告常常不写病灶部位。 2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的 大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。但 实际工作中有很多

5、人忘记写病灶的大小和数目。 3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病 变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关，如：渗出-片状、 云雾状等；增殖-结节状，斑点状；肿瘤-肿块等. 4、病灶的密度、信号：密度、信号的基础是病变组织成分，反应的 是组织结构的重要信息。 5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良 恶性有关。 6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定 位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用 v 第四条：1正常或诊断明确的应给予肯定的结论 v 2对病变肯定、性质、范围大致肯定的情 v 况，应按照由大范围到小范围，由肯

6、定 v 到不肯定诊断，对不肯定的部分要留有余地 v 3病变表现无特异性，可有多种可能性，应按照 v 几率大小写出几种可能的疾病 v 4所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或 v 各种原因造成的假象，要说明原因 v 5需病员回来补充检查，如增强等 v急诊影像检查报告中：为了能快速满足临床要求 ？，减轻影像科医师急诊报告的压力，采用简洁 的报告模式 v复查患者的影像检查报告中：尊重或者参考上一 次本专业医师的诊断意见，减少复查患者诊断报 告中的重复内容，避免不必要的分歧或矛盾，减 少不必要的医患争议。增加了诊断报告的实用性 。 讨论？ 关于报告规范化的内容 v 一、胸部X线报告 v 1、胸廓：对

7、称、畸形、骨骼情况。 v 2、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要 描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 v 3、肺门：正常、增大，有无肿块等。 v 4、纵隔：气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现 等。 v 5、横膈：位置、形态有无改变，肋膈角与心膈角情况。 v 6、心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 v 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 v 2、排泄性尿路造影（IV

8、P）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功 能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 （7）腰椎与骨盆区骨质情况。 v 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位 置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 四、头颅、五官X线诊断报告 v 1、头颅平片X线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚

9、度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小 、数目如何。 （8）头颅软组织情况。 v2、副鼻窦X线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有 无增厚，有否液平。 （3）鼻腔与眼眶情况。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化 情况。 v 3、乳突X线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型）， 气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 （

10、4）内外耳道情况。 （5）周围组织骨质结构情况 v4、眼眶X线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。 （3）眶内软组织密度有何异常改变。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 （5）周围副鼻窦与颅内情况。 v5、下颌骨X线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基 本病理变化重点描述。 （2）牙槽有无病变情况。 （3）软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 v 1、骨与关节外伤X线诊断报告 （1）骨折或关节脱位部位与名称。 （2）骨折断端移位情况，对位对线情况。 （3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。 （4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它 骨质改变

11、。 v2、关节病变X线诊断报告 （1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。 （2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按 基本病理变化重点描述。 （3）关节间隙与软组织情况。 v3、四肢长骨病变X线诊断报告 （1）病变发生部位及累及范围。 （2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 （3）软组织变化情况。 （4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀 性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织 分界线情况。 v4、脊柱病变X线诊断报告 （1）脊柱曲度变化情况。 （2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重 点描述。 （3）椎间隙改变情况。 （4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症

12、平片X线诊断报告 v1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平 面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片： （1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓 ，位置、形态及大小。 （2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 （3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布 与位置如何？有无肿块或高密度结石影。 （4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 七、消化道造影X线诊断报告 v1、食道造影诊断报告 （1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无 食物滞留。 （2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损 或狭窄。 （3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。 （4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿 块，有无受压、移位情况。

13、 （5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。 v 2、上胃肠造影诊断报告 （1）腹部常规透视情况。 （2）食道有无异常。 （3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 （4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。 （5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。 （6）十二指肠各部形态，功能变化。 （7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行 方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。 颅脑与五官CT或MRI诊断报告 v1、颅脑： （1）颅骨骨质情况。 （2）脑沟、脑池情况。 （3）脑回、脑灰质与脑白质情况。 （4）脑室大小、形态，位置与移位情况。 （5）中线结构是否移位情况。 如发现病灶则

14、应重点描述其发生部位、外形、累 及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况 。 v2、眼眶： （1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 （2）眶裂与视神经管。 （3）眼球：大小、形态与内部结构情况。 （4）视神经情况。 （5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 （6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请 况。 （7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。 v3、耳与颈骨： （1）外耳道情况。 （2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室 、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。 （3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构 情况。 （4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 （5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及

15、 周围区域骨质情况。 v4、鼻与副鼻窦 （1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 （2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 （3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常 。 （4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞 下窝、鼻隐窝部等情况。 v鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝 等情况。 （2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。 （3）咽后间隙情况。 （4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁 间隙情况。 胸部CT诊断报告 v1、气管：主气管及其各分支情况。 2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。 3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应 重点描述。 4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。 5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结 情况。 6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。 7、横膈情况。 v 五、腹部CT或MRI诊断报告 1、肝脏、胆囊： （1）肝脏外形与各叶比例有无关调。 （2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。 （3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。 （4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强 后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。 （5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。 （6）腹腔内及周围脏器情况。