急性脑梗死的桥接治疗.

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1、急性脑梗死的桥接治疗 神经内科 陶中海 脑血管病：全球第二位死因（1990 ） 0510 总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 1990年世界卫生组织报告 在我国，卒中是极其严重的问题 缺血性卒中(85%) w发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 w死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 w患病率: 400700/10万人口 w全国脑卒中存活者: 600700 万 w无症状脑卒

2、中是有症状的5倍 脑血管病造成的死亡日益攀升 重要性-流行病学 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 急性脑梗死的静脉溶栓治疗 IST-3研究(第三次国际卒中试验)是一项国际多中心随机对照非双盲研 究，研究入选了从2000年5月至2011年7月共3035例患者，来自12个 国家156家中心。患者年龄80-90岁的占47%，90岁以上患者占7%； 住院期间终点事件评估是开放的，采用盲法评估6个月时患者情况。 是最大规模的溶栓RCT研究。 IST-3研究的溶栓时间窗为6小时。 入组患者的规则是

3、医生和患者及家属均不确定患者溶栓是否获益才纳 入研究，确定不获益或获益者均不进入此研究。 80岁以上的患者超过50%。 合并房颤、小卒中患者比例均比既往研究高。 IST-3研究结果 治疗时间窗延长至6h后，短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显 著增加； 中长期（6，18个月）死亡率无显著差异； 中长期（6，18个月）神经功能明显改善； 80岁以上患者获益并未降低。 总的来说静脉溶栓更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。 近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示： 在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死 亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离

4、院率增加3%。 如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。 2013年美国指南的更新 发病3小时内者取消了年龄的限制。 对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指 南也给予了明确治疗推荐。 对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死 史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险 和预期获益（b/C）。 对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念 ，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出 ，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治 疗应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内

5、（/A）。 静脉溶栓的再通率 平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变 基底动脉的再通率只有30%左右 颈动脉末端的病变只有6%的再通率 颈总动脉只有27%左右的再通率 这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可 能不足以使病人获益。 脑梗死治疗的关键：血管再通和早期治疗 尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不 同的情况下以最快的速度去明确是不是大 动脉的病变。 急性脑梗死的血管内治疗 急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械 血管再通及其他血管内辅助治疗方式。 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国 专家共识组制订的

6、急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识发布，全文刊登在中 华医学杂志2014年7月15日第94卷第27期。 急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽 救缺血半暗带组织。 目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的 时间窗限制（3-4.5小时），且合并大动脉闭塞再通率低（13%-18%），能够 从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治 疗效果并不令人满意。 近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继 应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉取栓、血管 内取栓、血管成形

7、支架术）显示了良好的应用前景。 血管内治疗的现状 但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等 方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一 段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静 脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手 段。 血管内治疗的适应症 （一）适应症 1、年龄18-80岁。 2、临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30分钟以上且在治 疗前未缓解。 3、发病时间8小时内、后循环可酌情延长至24小时。 适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6小时以内，后循环可酌情 延长至24小时（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间 ）。 4、CT检查排

8、除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密 度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积 1/3）。 5、多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像（ CTA/MRA）检查证实责任大血管狭窄或闭塞。 6、患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。 血管内治疗的禁忌症 （二）禁忌症 1、有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2、6个月内有严重致残性卒中改良Rankin量表评分（mRS）3分或 颅脑、脊柱手术史。 3、卒中时伴发癫痫。 4、血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层 。 5、患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾

9、病病史。 6、可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7、生存期预期185mmHg或舒张压110mmHg。 12、肾衰，定义为：血清肌酐2.0mg/dl(177mol/L）或肾小球滤过 率（GFR）30ml（min1.73m2）。 13、血小板计数1.5；或在48小时内使用肝素且活化部分凝血酶时间（APTT ）超过实验室正常值上限。 16、临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。 17、无股动脉搏动者。 动脉内溶栓 （一）动脉内溶栓 推荐意见： 1、发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶 栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行 动脉溶栓；对

10、于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓 或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24小时。 2、动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进 行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多 学科参与的“绿色通道”或临床路径。 动脉内溶栓 动脉溶栓实际是一个铺垫，单独进行动脉溶栓治疗是不够的，更多是 桥接治疗的准备工作或者是静脉溶栓失败后还可以进行动脉溶栓。急 性期动脉溶栓的优势包括增加血栓局部药物浓度，同时实施导丝或导 管碎栓，透视下确认血管再通，可联合其他治疗方法（器械取栓等） ，此外，其再通率高于静脉溶栓。但动脉溶栓最大的好处是明确病变 的血管部位在哪

11、里。 血管内治疗的血管开通率及预后 动脉溶栓是血管内治疗的开拓者，现在多模式动脉内机械血管再通包 括微导丝、微导管碎栓，栓子切除，吸栓装置，球囊成型和支架以及 支架样取栓器等。如果单纯通过支架，通过现有的的多模式动脉内血 管再通方法实现血管再通能达到95%-96%左右，但良好转归只有 45%左右。 血管内机械开通血管 （二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法） 推荐意见： 1、对谨慎选择的发病时间8小时内的严重卒中患者（后循环可酌情延 长至24小时），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由 有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的 效果尚不肯定，需要根

12、据患者个体特点决定。 2、新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置（solitaire支架 及trevo支架取栓）。 Solitaire支架所取血栓 血管成形术 （三）血管成形术 推荐意见： 1、对谨慎选择的发病时间8小时内的严重卒中患者（后循环可酌情延 长至24小时）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合 并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经 介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步 随机对照试验证实。 2、非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置 入的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化责任血管 颅外段

13、高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。 血管内治疗的围手术期治疗 1、动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA，最佳剂量和灌注速率尚 不确定，推荐动脉使用尿激酶总剂量不超过80万IU,1万-2万U/min；rt -PA总剂量不超过40mg,1mg/min，每5-10分钟造影观察血管再通情况 ，以最小剂量达到血管再通标准为宜。 2、对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血 小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻 给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后 持续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3个月。 3、

14、急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量： 50-70IU/kg体重，静脉团注，维持激活凝血时间（ACT）200-300s。 血管内治疗的围手术期治疗 4、围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗前血压应控制在 180/105mmHg以下；血管内开通治疗后，血压降至合理水平。 5、术后置神经监护病房（NICU），至少24小时心电、血压监护，24 小时内复查头CT和脑血管检查经颅多普勒（TCD）、MRA、CTA或数 字减影血管造影（DSA），同时神经系统全面体格检查（NIHSS）。 血管内治疗的疗效评价 疗效评价及随访 （一）血管造影分级标准 缺血性脑卒中患者行动脉再通治疗，使用TIM

15、I分级与mTICI分级对疗 效预测的准确性进行回顾性分析，显示应用mTICI分级方法明显优于 TIMI分级，推荐mTICI2b级及3级作为急性缺血性卒中血管内治疗技 术成功标准。 血管内治疗的疗效评价 （二）疗效评价 疗效评价为术后90天的临床预后评估，使用改良Rankin量表评分（ mRS）标准，mRS2分为预后良好，mRS 0-2 分为神经功能独立预后 标准；术后神经功能恶化标准为NIHSS评分较术前增加 4分。 血管内治疗的随访 （三）随访 建议分别于术后24小时、1、3、6和12个月定期对患者进行神经系统 全面检查，行MRS和NIHSS评分，并行相关脑血管检查（TCD、MRA 、CTA或DSA）；当怀疑靶病变血管再次闭塞时，行CTA或直接行血 管造影检查；1年后建议每6个月复查1次。 血管内治疗并发症与处理推荐意见 五、并发症与处理 推荐意见： 1、急性缺血性卒中的血管内介入治疗（包括动脉溶栓、血管内取栓 、血管成形术等），应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心，由 有经验的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者 的选择、评估和血管内治疗操作。 2、设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。 专家共识的补充说明 （1）本共识内容用于指导临床医生实践，