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1、慢性左心衰竭 江西中医药大学 万琦 心力衰竭的概念 v心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功 能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心 血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积 ，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循 环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为 肺淤血、腔静脉淤血。根据心脏循环障碍症 候群的不同时期和不同程度。 慢性心衰的病因 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最 终归宿，也是最主要的死亡原因。终归宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：基本病因：原发性心肌损害。原发性心肌损害。心脏负荷过重。心脏负荷过重。
2、常见诱发因素：常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；感染，以呼吸道感染最常见；心律失常，以心心律失常，以心 房颤动最常见；房颤动最常见；血容量增加；血容量增加；治疗不当；治疗不当；原有心脏病病情加原有心脏病病情加 重或并发其他疾病。重或并发其他疾病。 发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：增增 加心脏前负荷。加心脏前负荷。心肌肥厚。心肌肥厚。神经内分泌的激活。神经内分泌的激活。3 3种因素互相关种因素互相关 联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功
3、 能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体 征。征。 慢性左心衰的临床表现 左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 1.症状 （1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 v 1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自 行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常 人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困 难的劳力强度逐步下降。 2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒 来，感到严重的窒息感和恐怖感，
4、并迅速坐起，需30min或更长时间后方能 缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床 后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气 管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。 3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用 枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高 ，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺 应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。 4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。 （2 2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较
5、早发生的症状，常发生在夜间，坐位 或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内 带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有 粉红色泡沫样痰。粉红色泡沫样痰。 （ （3 3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血 后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致 组织器官
6、灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失 眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。 （ （4 4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。 严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮 、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。 2.体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭的变
7、化，可有以下几方面： （1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉 压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、 发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随 征象。 （2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死 、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及 舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖 部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿 恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰， 如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥
8、样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴 电交替。 （3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼 吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时 ，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音 ，仅有呼吸音减弱。约l4的左心衰竭患者发生胸水。 病例 v患者，女性， 65岁，30年来反复于劳 累受凉后出现胸闷、心悸、气急，休 息后缓解。曾多次在当地医院治疗， 诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭 窄伴关闭不全”。患者长期服用地高 辛、氢氯噻嗪、硝酸异山梨酯等药物 。平时常感冒、咽痛。两日前受凉后 胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下 肢水肿、咳嗽，咳
9、白色泡沫痰。 分析 病人症状 30年来反复于劳累受凉 后出现胸闷、心悸、 气急，休息后缓解。 患者长期服用地高辛、氢氯 噻嗪、硝酸异山梨酯等药物 。平时常感冒、咽痛。咳嗽 ，咳白色泡沫痰。 诊断为“风湿性心瓣膜病 ，二尖瓣狭窄伴关闭不全 ”。 夜间不能平卧，双下肢水 肿，平时常感冒、咽痛。 咳嗽，咳白色泡沫痰。 结果 慢性心力衰竭 左心衰竭 心 力 衰 竭 该病人为慢性左心衰竭 心力衰竭：简称心衰，是由各种心脏疾病导致心功能 不全的一种综合征。 心力衰竭临床类型较多，按发展速度，可分为慢性心 力衰竭和急性心力衰竭，以慢性居多，按其发生的部 位可分为左心衰竭、有心衰竭和全心衰竭。 经过对该病人的
10、病例分析确定该病人 为心力衰竭。 护理诊断 护理诊断 三 活动无耐力活动无耐力 一 气体交换受损气体交换受损 四 潜在并发症：潜在并发症： 洋地黄中毒。洋地黄中毒。 二 体液过多体液过多 护理措施 1.一般护理 （1）休息：根据心功能分级决定活动量。 I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须 避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息 ，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如 茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及
11、之处，照顾其在床 上或床旁使用便器。 （2）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为24L/min， 肺心病心衰应为12L/min持续吸氧。 护理措施 v（3）饮食：低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含 维生素和纤维素的食物。 v 热量以每日50216270KJ为宜。 v 每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为级、级， 食盐的摄入量应分别在2.5g和1g以下。 v 注意少量多餐，产气食物不宜食用。 v 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。 v 加强口腔护理，以增进食欲。 v 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。 护理措施 2.2.用药护理用药护理 1 1）应用利尿剂的护理：）应用利尿剂的护理：正
12、确使用利尿剂，记录正确使用利尿剂，记录24h24h出入液出入液 量，观察和预防利尿剂的副作用。量，观察和预防利尿剂的副作用。 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可 诱发心律失常或洋地黄中毒。诱发心律失常或洋地黄中毒。 保钾利尿剂可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无保钾利尿剂可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无 心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表 现。现。 利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后排尿过利尿剂的应用以早晨或日间为宜，避免夜间用药后排尿过
13、 频而影响病人休息。频而影响病人休息。 2 2）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟）静脉输液的护理：输液速度一般为每分钟20203030滴。滴。 护理措施 3 3）应用洋地黄类药物的护理：）应用洋地黄类药物的护理： 严格按医给药。严格按医给药。 每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，如出现胃肠每次给药前后监测有无洋地黄中毒表现，如出现胃肠 道反应、神经系统症状或成人心率道反应、神经系统症状或成人心率6060次次/ /分或心率突然分或心率突然 明显增快、律由规则变为不规则或由不规则突然变为规明显增快、律由规则变为不规则或由不规则突然变为规 则，可能是洋地黄中毒，应暂缓给药。则，可能是洋地黄中毒，
14、应暂缓给药。不能与钙剂、不能与钙剂、 奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，以免奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、抗甲状腺药同用，以免 增加毒性。增加毒性。 注意观察疗效。注意观察疗效。 监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。 出现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，补出现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及排钾利尿剂，补 充钾盐和应用纠正心律失常的药物。充钾盐和应用纠正心律失常的药物。 护理措施 3.心理护理 减轻患者精神负担与限制体力活动同样重要，指 导自我心理调整，鼓励家属帮助稳定患者的情绪。 4.病情观察 注意观察心力衰竭的表现有无减轻或病情突然加重的表现 。 正确记录24小时出入液量，观察每日出入液量是否平衡及 水肿的消长情况。 注意观察有无呼吸道感染、下肢静脉血栓形成等并发症征 象。 定期监测血电解质及酸碱平衡情况，防止低钾血症诱发洋 地黄中毒或加重心力衰竭。
