《机械通气临床应用中的一些问题(05-4).》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气临床应用中的一些问题(05-4).（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气中的一些问题机械通气中的一些问题 问问 题：题： 有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation， IPPV）应用的指证； 撤机和拔管； IPPV在不同疾病和临床情况 下的应用。 上机和撤机均有利弊权衡，上机和撤机均有利弊权衡， 时机选择问题时机选择问题 上机：利上机：利呼吸支持，为纠正呼衰病呼吸支持，为纠正呼衰病 因因 创造条件和赢得时间创造条件和赢得时间 弊弊机械通气并发症的潜在危机械通气并发症的潜在危 险险 撤机：过于积极撤机：过于积极增加失败率，重新增加失败率，重新 插插 管增加感染率和死亡率管增加感染率和死亡率 过于保守过于保守增加
2、撤机成功率，增加撤机成功率， 但但 增加住院时间，费用、依赖发增加住院时间，费用、依赖发 生率生率 一、有创正压通气（一、有创正压通气（ IPPVIPPV）应用的指征应用的指征 概述概述 呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者 的自主通气而设计的一种装置 机械通气是一种呼吸支持技术 机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的 救治提高到崭新水平 机械通气的目的 改善肺的气体交换换 纠纠正严严重的呼吸性酸中毒 纠纠正低氧血症,缓缓解组织组织 缺 氧 缓缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转转呼吸肌的疲劳劳，改变变 压压力-容量关系 预预防和逆转转肺不张张 改善顺应顺应 性 预预防呼吸机相关肺损伤损伤
3、 其他 允许镇许镇 静剂剂和肌松剂剂的应应 用 降低颅颅内压压(过过度通气疗疗 法) 维维持胸壁的稳稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发发症 机械通气的适应证和应用时机机械通气的适应证和应用时机 1. 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经 肌肉和骨骼肌肉疾病肌肉和骨骼肌肉疾病 2. 2.肺胸疾病：肺炎、肺胸疾病：肺炎、ARDSARDS、哮喘、肺栓塞哮喘、肺栓塞 、肺纤维化、限制性肺疾病、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤胸部创伤 3. 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4. 4.过度通气疗法：脑水肿过度通气疗法
4、：脑水肿 5. 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术 后的气道管理和呼吸支持后的气道管理和呼吸支持 正正 压压 通通 气气 适适 应应 证证 19731973年有创正压通气（年有创正压通气（invasive invasive positive-pressure positive-pressure ventilationventilation， IPPVIPPV）广泛用于临床已广泛用于临床已3030多年，多年， 但最基本的问题：具体到某个病但最基本的问题：具体到某个病 人，什么时候应该进行气管插管人，什么时候应该进行气管插管 和建立和建立IPPVIPPV？
5、这一基本问题还没这一基本问题还没 有完全解决。有完全解决。 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 2525次次/ /min min COPDCOPD急性加重无创正压通气的急性加重无创正压通气的 排除标准（任何排除标准（任何1 1项即可）项即可） 呼吸骤停呼吸骤停 心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常 、急性心肌梗死）、急性心肌梗死） 嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者 高度误吸的危险高度误吸的危险 粘稠或大量的气道分泌物粘稠或大量的气道分泌物 近期有面部或胃食管
6、外科手术史近期有面部或胃食管外科手术史 颅面的创伤，固定的鼻咽异常颅面的创伤，固定的鼻咽异常 高度肥胖高度肥胖 COPDCOPD急性加重应用有创通气急性加重应用有创通气 的适应证的适应证 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸- - 腹矛盾运动腹矛盾运动 呼吸频率呼吸频率3535次次/ /minmin 危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO 2 2 40mmHg40mmHg或或 PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 200mmHg200mmHg） 严重酸中毒（严重酸中毒（pH pH 60mmHg） 呼吸骤停呼吸骤停 COPDCOPD急性
7、加重应用有创通气急性加重应用有创通气 的适应证的适应证 嗜睡、意识障碍 心脏血管并发症（低血压、休克、心 力衰竭） 其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺 炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液 ） 无创通气失败（或符合无创通气的排 除标准） COPDCOPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒（急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒（ 高碳酸血症和动脉血高碳酸血症和动脉血pHpH降低），并加上以下至少一项：降低），并加上以下至少一项： 急性心血管功能不稳定急性心血管功能不稳定 意识改变或持续不配合意识改变或持续不配合 大量或高度粘稠的气管分泌物大量或高度粘稠的气管分泌物 NIPPVNIPPV排
8、除标准排除标准: :面部或上气道异常妨碍进面部或上气道异常妨碍进 行有效的行有效的NIPPVNIPPV 虽加强治疗，包括虽加强治疗，包括NIPPVNIPPV，但呼吸性酸中但呼吸性酸中 毒进行性加重或病情恶化毒进行性加重或病情恶化 小结小结 危重型哮喘机械通气危重型哮喘机械通气 的适应证的适应证 绝对适应证绝对适应证 1. 1.心跳和呼吸停止；心跳和呼吸停止； 2. 2.意识障碍或明显受损；意识障碍或明显受损； 3. 3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停 ， 呼吸中枢受抑制迹象；呼吸中枢受抑制迹象； 4. 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。即将发生心跳呼吸停止的迹象。 危重
9、型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证 相对适应证相对适应证 1. 1.尽管积极治疗，尽管积极治疗，PaCOPaCO 2 2 仍继续增高并伴进仍继续增高并伴进 行性行性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (例如例如pH40次次/ /分，伴大汗淋漓。严重分，伴大汗淋漓。严重 的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘 严重发作而曾气管插管机械通气者。严重发作而曾气管插管机械通气者。 神经肌肉疾病患者发生急性通气功能神经肌肉疾病患者发生急性通气功能 不全，有下列情况之一者不全，有下列情况之一者: : 急性呼吸性酸中毒（高碳酸血急性呼吸性酸中毒（高碳酸血 症和动脉血症和动脉
10、血pHpH降低）降低） 肺活量进行性减低至肺活量进行性减低至 10151015ml/kgml/kg 最低吸气压进行性减低至最低吸气压进行性减低至20 90%)；肺泡- 动脉氧分压差(A-aDO2)5ml/kg,吸气负压-20- 25cmH2O,f/VT 105次/(Lmin)； 2.血色素810mg/dl； 3.核心体温3838.5； 4.血清电解质正常； 5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。 撤撤 机机 预预 计计 指指 标标 氧合和气体交换情况的测定氧合和气体交换情况的测定 PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 PaO PaO 2 2 /P/P A AO O2 2 死腔，死腔，V V D D /V/V T T 呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测 定定 吸气负压吸气负压 呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 呼吸系统阻力呼吸系统阻力 每分通气量每分通气量 呼吸频率呼吸频率 潮气量潮气量 最大自主通气量最大自主通气量 肺活量肺活量 多个指标联合测定多个指标联合测定 f/Vf/V T T CROPCROP指数指数( (顺应性、呼吸频率、氧合、压顺应性、呼吸频率、氧合、压 力力) ) 气道闭合压气道闭合压 P P0.1 0.
