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1、类风湿关节炎诊治进展 The Painters Family Jacob Jordaens 1593-1678 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 概述 l对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢 性自身免疫性疾病。 l病程：持续、反复发作过程。 l病理：滑膜炎及血管炎 l患病率：0.32%0.36% l高发人群：3550岁，男:女 1:3 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 病因与发病机制 一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关 二、
2、遗传倾向 HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高34 倍。 提示DR4分子是本病易感的遗传基础。 三、免疫紊乱 T、B淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子 感染 （抗原、超抗原） 环境因素 细胞凋亡内分泌 遗传 （HLA-DR4 TCR） 自身免疫反应 1. 自身抗原识别 2. T细胞 3. B 细胞 RA病因 B细胞 某种抗原 吞噬 消化 递呈 T细胞 巨噬细胞 IL-1 TNF IL-2 r-干扰素 类风湿因子 激活 IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖 病因
3、与发病机制 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 RA分子病理模式图 起病免疫反应炎症反应破坏 抑制糖蛋白合成 (IL-1) 骨重吸收 (IL-1) 类风湿血管翳 中性粒细胞粘附和激活 (GM-CSF, IL-8, TNF-, TGF-) 血管损伤; 免疫细胞和血浆的流入 滑膜细胞过度 增生 正常滑膜 软骨 关节囊 骨 滑膜细胞分泌胶 原酶和PGE2 (IL -1和TNF-诱导) M, macrophage; T, T lymphocyte; B, B lymphocyte; P, plasma cell; IL, inter
4、leukin; TNF-, tumor necrosis factor-alpha; TGF-, transforming growth factor-beta; C, complement; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; RF, rheumatoid factor; PGE2, prostaglandin E 2. Adapted from ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , Ausiello D, eds. In:Cecil Textbook of Me
5、dicine. 22nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653. 病理改变 肉眼所见RA增生滑膜 类风湿结节 RA滑膜血管翳 RA滑膜血管翳 显微镜下滑膜组织 正常滑膜 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能障碍 肾脏受累 神经及血液系统 临床表现 1、晨僵 2、关节疼痛、压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、关节功能障碍 临床表现-关节病 变 关节表
6、现 关节功能障碍分级 级：能照常进行日常生活和各项工作。 极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 手指梭形肿胀 掌指关节肿胀及指间肌萎缩 指关节天鹅颈样畸形 掌指关节脱位及X线改变 指关节纽扣花样畸形 指关节尺偏畸形 掌指及指间关节脱位畸形 足趾关节脱位畸形 l皮肤：血管炎、类风湿结节 l眼部改变：巩膜炎 l胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪 l肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害 l神经系统：脊髓受压、周围神经病变 l血液系统：小细
7、胞低色素性贫血 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中 性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少 l干燥综合征：30%40%合并干燥综合征 关节外表现 类风湿结节 类风湿结节 RA巩膜炎 RA巩膜软化 RA巩膜软化 RA下肢血管炎 RA肺部结节 RA巩膜穿孔 RA类风湿结节 RA指端血管炎 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 l血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高 l血沉 疾病活动时升高，无特异性 l类风湿因子（RF） 70的RA阳性 特异性不高 可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核、肿瘤等 5
8、的正常人，10%以上老年人 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA 辅助检查 类风湿关节炎的主要自身抗体 RF ( 类风湿因子) APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗CCP（环瓜氨酸肽） 意义：用于类风湿关节炎的早期诊断 辅助检查 关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏 松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 辅助检查 类风湿关节炎血清及细胞学检查 RA骨质破坏 RA早期骨质囊性改变 RA晚期骨质改变 RA晚期骨质破坏及关节脱
9、位 lCT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏 lMRI：可以显示关节软组织早期病变 l超声：滑膜病变 l类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊 断 辅助检查 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 1987年美国风湿病学会 晨僵持续1小时（6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（6周) 对称性关节肿（6周） 有皮下结节 X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性 符合4项者即可诊断 诊断标准 类风湿关节炎2009年标准 ACR2009最新诊断标准 由ACR与EULAR联合
10、提出；分为四个部分。 受累关节数 受累关节情 况 得分（0-5分） 1中大关节0 2-10中大关节1 1-3个小关节2 4-10小关节3 10个 至少1个为小 关节 5 第一部分 ACR2009最新诊断标准 血清学 得分（0-3分 ） RF或抗CCP抗体均阴性0 RF或抗CCP抗体至少1项 低滴度阳性 2 RF或抗CCP抗体至少1项 高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间得分（0-1分 ） 6周1 第二部分 第三部分 ACR2009最新诊断标准 第四部分 急性时相反应物得分（0-1分） CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高1 以上四项累计最高评分6分或以上则可以诊断RA。 强直性脊柱炎 u 青年
11、男性多见 u 主要侵犯骶髂关节及脊柱 u 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 u 90%95%患者 HLAB27阳性 u 类风湿因子阴性 u 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助 鉴别诊断 银屑病关节炎 | 多发生皮肤银屑病变 | 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 | 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 | 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 | 类风湿因子阴性 鉴别诊断 骨关节炎 u发病年龄多在50岁以上 u主要累及膝、脊柱等负重关节 u骨关节炎通常无游走性疼痛 u大多数患者血沉正常 u类风湿因子阴性或低滴度阳性 uX线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形 成
12、 鉴别诊断 风湿性关节炎 u是风湿热的临床表现之一，多见于青少年 u其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关 节畸形 u关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性 红斑等 u血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性 鉴别诊断 n 概述 n 病因与发病机制 n 病理 n 临床表现 n 实验室和其他检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗 1.病人教育 2.早期治疗 3.联合用药 4.方案个体化 5.功能活动 治疗原则 Target control l迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 l尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破 坏 l防止关节破坏，保护关节功能，最大 限度的提高患者的生活质量
13、，是最高 目标 治疗原则 非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、 选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、来氟米特等 糖皮质激素 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附） 3.外周血干细胞抑制 植物药 外科手术治疗 治疗 l机制：环氧化酶抑制剂 l具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用 l不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、 肝损害、哮喘等 l选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠 道不良反应 l避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 l对症治
14、疗 不能更改病程和预防关节破坏 非甾体抗炎药（NSAIDs） 糖皮质激素 l抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 l适应证 .改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg） .严重血管炎 .高热、大量关节腔或心包积液等 l桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不 满意时的短期措施 l重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应 用 l较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1 6个月，故又称慢作用药(SAARD) l目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用 l主要药物：甲氨蝶呤、柳氮黄吡啶、来氟米特、羟氯 喹、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂、植物药等 改变病
15、情抗风湿药（DMARDs） l 联合用药优于单一用药 l MTX用于所有联合用药方案 l MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定 l MTX+生物制剂联合前景可喜 DMARDs联合用药方案 DMARDs联合用药方案 lMTX+柳氮磺吡啶 lMTX+羟氯喹（或氯喹） lMTX+青霉胺 lMTX+金诺芬 lMTX+硫唑嘌呤 lMTX+植物药 lMTX+生物制剂 生物制剂 mTNF抑制剂： Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗 ） Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗） Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合 蛋白） mIl-1受体拮抗剂 阿达那白滞素 m抗CD20单抗 利妥昔单抗 植物制剂 l青藤碱 l雷公藤 l白芍总甙 手术治疗 v 腕管松解术 v 滑膜切除术 v 人工关节置换术 v 其他软
