病情危重的判断.

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1、病情危重的判断 郴州市第三人民医院 谷雄荣 l对患者进行病情评估的目的包括: 早期发现危及患者生命的生理 异常现象; 确定纠正这些异常现象的适 当措施; 对基础病因作出诊断。 l早期发现具有生命危险的危重病患者, 便 于医务人员及时采取适当的治疗措施, 以防 止病情进一步恶化。 l很多临床危险情况若能够做到早期发现, 通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或 静脉输液) 往往可以有效缓解。 l早期发现高危患者,也可以使医务人员有 充分的时间发现潜在问题, 明确导致这些问 题的根本原因, 并采用针对性治疗。 l很多研究显示, 在心跳呼吸骤停发生 前数小时, 患者常出现生理学指标的明 显异常, 提示

2、早期干预可能避免病情恶 化。所以, 预防为主, 治疗为辅的原则 同样适用于急危重病患者的治疗。 l急危重症通常指病人的脏器功能衰竭， 常见包括“八衰” : 1 .脑功能衰竭 2 .循环衰竭（各种休克） 3 .呼吸衰竭 、ARDS 4 .心力衰竭 5 .肝功能衰竭 6 .肾功能衰竭 7 .胃肠功能衰竭 8 .SIRS、MODS、MOF l“潜在的危重病”： 来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来 诊，最后死亡。 生命“八征” l1 .体温（ T ） l2 .脉搏（ P ） l3 .呼吸（ R ） l4 .血压（ BP ） l5 .神志（ C ） l6 .瞳孔（ A ） l7 .尿量（ U ） l8

3、 .皮肤粘膜（ S ） 提示患者病情危重的指标 指 标标 数 值值 血压压收缩压缩压 90或平均压压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频频率 30次/min 意识识状态态 格拉斯哥昏迷评评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml/kg/h 钠钠 150mmol /L 钾钾 6mmol/L pH 7.2 碳酸氢氢根 18mmol /L 护护士担忧忧 经验经验 丰富的护护士 * 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估 病情危重的评估 -“ABCDE”法 l气道（Airway ） l呼吸（Breathing ） l循环（Circulation） l神经损伤程度（Disability

4、 ） l全身检查（Exposure ） 提示患者病情危重的指标 指 标标 数 值值 血压压收缩压缩压 90或平均压压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频频率 30次/min 意识识状态态 格拉斯哥昏迷评评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml / kg/h 钠钠 150mmol /L 钾钾 6mmol/L pH 7.2 碳酸氢氢根 18mmol /L 护护士担忧忧 经验经验 丰富的护护士 * 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估 A.气道(airway) l评估患者是否存在气道梗阻或患者维持 气道的能力(即气道完整性) 非常重要。 l视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、 大

5、汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛 盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意 有无喘鸣音。 气道评估 (Airway assessment) l颜色 l意识状态 l胸廓运动 l辅助呼吸肌运动 l气道梗阻 l伴呼吸困难的胸部损伤 l颈椎损伤 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 气道评估 u气道梗阻患者若出现高碳酸 血症或意识状态恶化, 往往提示 代偿机制已经耗竭, 若心动过缓 提示即将发生心跳呼吸骤停。 B.呼吸( breathing) l在四大生命体征中，呼吸常不被重视， 其原因可能是量化概念不如血压、心率明 显。 l警示：“呼吸急促者 死

6、，血氧饱和度持 续不上升的 死” l呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼 吸急促及呼吸节律异常。 B.呼吸( breathing) l无论患者是否出现呼吸功能衰竭, 呼吸频 数均表明病情危重。 l应强调的是最先的感觉是呼吸次数，然 后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸 频率是判断病情的先导。 呼吸评估 l气流运动 l呼吸频率 l呼吸异常程度 l呼吸节律改变 l对吸氧的反应 l缺氧的类型 l血气分析 B.呼吸(breathing) l脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指 标, 但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明 显降低。 提示患者病情危重的指标 指 标标 数 值值 血压压收缩压缩压 90或平均压压

7、70mmHg 心率 140次/min 呼吸频频率 30次/min 意识识状态态 格拉斯哥昏迷评评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml/kg/h 钠钠 150mmol /L 钾钾 6mmol/L pH 70 mmHg -颈总动脉 SBP 60 mmHg 机体的“假死状态” BP HR 失血量（占总体血量的%） 10 20 30 40 50 假死状态 死亡 休克指数（SI）临床意义 lSI脉率/收缩压（mmHg) l评估循环血量（失血量） l正常值：0.450.5（1休克存在 l失血 SI1休克存在 l失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（1

8、000 2000ml） 交感神经系统反应评估 l对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者, 因原 发病常伴随一定的代偿反应, 通常表现为交 感神经系统兴奋。因此, 评价其病情严重程 度时, 需要同时对交感神经系统反应进行评 估, 以作为反映病情严重程度的指标。 交感神经兴奋的表现 l脉细速、心率快、血压升高 l呼吸增快 l出汗、外周湿冷 l毛细血管再充盈时间延长 l烦躁不安 l需要指出的是, 濒临终末期的患者代偿反 应可能已经耗竭, 可以表现为心率和呼吸频 率减慢。 l如果患者已经接受了支持治疗, 则了解支 持治疗的强度也非常重要。 失血量的估计 l创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失

9、血量。 失血部位及失血量估计 61/189 肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折 15002000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口 500 ml 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml 失血量的估计 l特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿 时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29 Hb 15 g% Hb的真实水平 失血量的估计 Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量 快速有效的判断Hb Hb：9 12 g % Hb：6 9 g % Hb： 5 g % 提示患

10、者病情危重的指标 指 标标 数 值值 血压压收缩压缩压 90或平均压压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频频率 30次/min 意识识状态态 格拉斯哥昏迷评评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml / kg/h 钠钠 150mmol /L 钾钾 6mmol/L pH 7.2 碳酸氢氢根 18mmol /L 护护士担忧忧 经验经验 丰富的护护士 * 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估 D.意识状态(disability) l意识状态的显著恶化往往提示代偿机制 耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何 种情况, 均提示患者病情严重, 需要立即进 行支持性治疗。此时应经常检查患者

11、的瞳 孔反应。 l凡躯体性疾病，引起意识或精神异 常，即使症状轻微，亦是病情严重的 表现； 神经功能障碍 l瞳孔 l意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response) : 有言语应 答 P (painful response): 疼痛刺激 有反应 U (unresponsive) : 无反应 格拉斯歌评分（GCS） E.最好眼反应应 4.语言含糊 4 1.无睁眼 1 5.定向力好 5 2.疼痛刺痛眼睛 2 M.最好的运动动反应应 3.语言命令睁眼 3 1.无运动反应 1 4.自然睁眼 4 2.疼痛刺激伸直 2 V.最好语语言反应应3.疼痛刺激屈曲 3

12、1.无语言反应 1 4.逃避疼痛 4 2.无意义的声音 2 5.疼痛定位 5 3.无意义的语言 3 6.遵嘱运动 6 烦躁不安与呻吟不息 l烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不 息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现， 一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师 复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表 现，可能是极度衰弱，无力呻吟。 l对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检 查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然 使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使 用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密 观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。 全身检查 Exposure l初始评

13、估体格检查的目的在于发现致 命性的生理异常, 并确定适当的支持治疗 措施; l而二次评估时的体格检查旨在明确基 础病因, 以确定适当的针对性治疗。 l需要反复进行体格检查, 以了解患者对 治疗的反应, 并及时发现新出现的体征 。 提示患者病情危重的临床表现 及实验室检查 系 统统 临临床表现现及实验实验 室指标标 心血管 心动过动过 速, 低血压压, 四肢湿冷, 皮肤花斑;心动过缓动过缓 常提 示 病情进进入终终末期 呼吸 呼吸频频数, 三凹征, 辅辅助呼吸肌参与呼吸动动作, 氧饱饱和度 降低; 呼吸频频率减慢常提示即将发发生呼吸骤骤停 内脏脏 呕血, 鼻胃管引流物呈咖啡色, 黑便，黄疸，腹胀胀 肾脏肾脏 少尿 神经经精神 意识恶识恶 化，精神混乱，抽搐，烦烦躁不安与呻吟不息 代谢谢 代谢谢性酸中毒, 严严重电电解质质异常(特别别是严严重低钾钾血症 和 低钠钠血症) , 严严重贫贫血, 血小板缺乏,凝血异常, 乳酸升高 其他 大汗 呼叫医疗急救团队的标准 F对对