我国基本医疗保险体系综述

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1、1 我国基本医疗保险体系 组员：李阳 刘帆 买雨薇 慕霞霏 年童 曲洋 史增辉 宋莎莎 王佳琪 王肖廷 2 目录 u我国医疗保障体系的发展 历程及现状 u我国基本医疗保障体系 u医疗保障体系面临的问题 u我国医疗保障制度的发展展望 3 一、医疗保障体系的发展历程 及现状 4 医疗保障体系的发展历程及现状 u初步探索阶段 u改革框架构建阶段 u全面建设阶段 5 “两江” 试点 扩大试点 自发改革 出台 决定 公费医疗 劳保医疗 2005年建立城市 医疗救助制度 我国医疗保障制度改革的主要历程 6 “三纵三横”医疗保障体系 公务员 补助 商业 保险 企业补 充保险 特殊 人群 职工 基本 医疗 保

2、险 城镇 居民 基本 医疗 保险 新型 农村 合作 医疗 城乡社会医疗救助体系 主体 托底 补充 保障 7 二、基本医疗保障体系 8 你所了解到的基本医保 是什么呢？ 9 我国基本医疗保险体系 概况 目前我国已经基本形成了“三加一”的 医疗保障体系，包括三大公立医疗保险 ，即城镇职工基本医疗保险、新型农村 合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此 外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城 镇就业人口、城镇非就业人口、农村人 口和城乡困难人群。 10 我国基本医疗保险体系 u城镇职工基本医疗保险（1998年） u城镇居民基本医疗保险（2007年） u新型农村合作医疗（2003年） u基本医疗保险医疗服务管理

3、主要政策 11 基本医保人群 u基本医疗保险保障人群为城镇职工、 城镇居民（包括在校学生、儿童、没 有收入的老年人、丧失劳动能力者） ；农村居民通过参加新型农村合作医 疗享受基本医疗保险保障。 u基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖 ”的原则。 12 覆盖范围 城镇大部分从 业人员，包括 企业、机关、 事业单位、社 会团体、民办 非企业单位的 城镇职工，也 包括这些单位 的灵活就业人 员和农民工。 城镇职工 基本医疗保险 城镇中不属于 城镇职工基本 医疗保险制度 覆盖范围的学 生（包括大学 生）、少年儿 童和其他非从 业城镇居民。 城镇居民 基本医疗保险 所有农村居民 都可以参加新 型农村合作医

4、疗。 以家庭为单位 自愿参加。 新型农村 合作医疗保险 13 14 各类型医疗保障覆盖人群构成 根据根据20092009年各部门统计和年各部门统计和 20072007年统计人口年统计人口13.2113.21亿测算亿测算 根据根据20082008年全国卫生服务调查数据年全国卫生服务调查数据 15 基本医保的钱钱怎么交？ 政府补给补给 多少？ 16 筹 资 由用人单位和 职工共同缴纳 。 用人单位缴费 率控制在职工 工资总额的6% 左右，在职职 工缴费率为本 人工资的2%。 城镇职工 基本医疗保险 实行个人缴 费和政府补助 相结合的筹资 机制。 2011年各级 财政对居民医 保参保补助标 准为不低

5、于人 均200元。 城镇居民 基本医疗保险 实行家庭缴 费、集体扶持 和政府资助相 结合的筹资机 制。 2011年各级 财政对新农合 参保补助标准 为不低于人均 200元。 新型农村 合作医疗保险 17 支付待遇 统账结合 个人账户主要 支付门诊费用 以及在定点药 店购药费用。 统筹基金用于 支付符合规定 的住院和部分 门诊、大病医 疗费用。 城镇职工 基本医疗保险 基金主要用于 支付住院和部 分门诊大病医 疗费用，并设 有起付线和封 顶线。 城镇居民 基本医疗保险 主要补助参合 农民的住院费 用和部分门诊 医疗费用，并 设有起付线和 封顶线。 新型农村 合作医疗保险 18 参保人数 截止到2

6、010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿 19 城镇职工基本医疗保险进展 u参保人数 n其中，2009年农民 工参保4335万人 20 城镇职工基本医疗保险参保结构 u 2009年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 u 在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 u 2009年参保结构与2008年相当 21 城镇居民基本医疗保险 u2007年启动，2009年在全部城镇建立 u覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退 休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口 u2009年底参保人数：1.8亿 年份参保人数 (亿) 收入支出 (亿元) 2007年0.4388

7、.4 2008年1.213962 2009年1.8229160 22 新型农村合作医疗 政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县（市、区） 参保人数：8.33亿 年度 参合人数 （亿人） 受益人次 （亿） 收入 （亿元） 支出 （亿元） 20051.791.2275.461.8 20064.102.72213.6155.8 20077.264.53428.0346.6 20088.155.85785.0662.0 20098.337.59944.4922.9 23 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 医疗保险的保障功能需要通过购买医疗 服务来实现。由于医疗服务存在高度专 业性、资源相对垄断

8、性等特点，医患之 间信息不对称，不能实现完全充分的市 场竞争。因此，医疗保险机构必须承担 控制医疗费用的责任，对医疗机构的服 务行为进行有效管理和引导，主要管理 手段是三个目录、两个定点、一个结算 办法，简称“三二一”。 24 参保人数如此之多 如何进进行管理呢？ 25 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 u服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基本 医疗保险可以支付的医疗服务项目范 围。主要包括基本医疗保险药品目录 、诊疗项目、医疗服务设施标准，简 称“3个目录”。参保人员在“3个目 录”规定范围内发生的医疗费用，由 基本医疗保险基金按规定支付。 26 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 u

9、就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定 点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义 务。参保人员在定点医疗机构就医发生的 费用，按基本医疗保险规定支付。参保人 员可以选择若干包括社区、基层医疗机构 在内的定点医疗机构就医、购药，也可以 持处方在若干定点药店购药。 27 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 目前，全国定点医疗机构8.36万家， 其中基层医疗机构占76%，定点零售 药店9.63万家。多数统筹地区实现了 住院医疗费用由医保经办机构与定点 医疗机构直接结算，个人只负担自付 医疗费用，但异地就医垫付问题还比 较普遍。 28 基本医疗保险医疗服务管理主

10、要政策 u结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式 和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励 机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单 元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费 等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看 ，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如 门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服 务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来 越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费 等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费 用的积极性 。 29 三、医疗保障体系面临的问题 30 医疗保障体系面临的问题 u保障水平总体不高，人群待遇差距较 大 u适应流动性方面不足

11、 u保证可持续性方面不足 u医疗保险基金运行承受着越来越大的 支付风险 31 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 1、人社部提供的最新数据显示：截至2009 年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人 数为2.2亿人；城镇居民医保参保人数1.8 亿人；新农合参合人数8.33亿人；2009年 ，全年共累计资助5650万人参保参合，住 院救助520 万人次，门诊救助1083万人次 。但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不 到基本医疗保障。 32 医疗保障体系面临的问题 u 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 2、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后 个人负担仍然较重。医疗保障

12、范围以住院为主， 常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过 程中。 3、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民 医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西 部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。 4、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补 充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够 ，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现 象时有发生 33 医疗保障体系面临的问题 u适应流动性方面不足 1、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗 保险分属不同部门管理，参保人员在城乡 之间、区域之间流动以及身份发生变化时 ，医保关系转移接续困难。 2、异地就医问题突出，特别是部分异地安置 退休人员反映就

13、医报销不便，需要垫付医 药费用，一些退休人员要求享受居住地医 疗保险待遇。 34 医疗保障体系面临的问题 u保证可持续性方面不足 1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主 ，共济性不强，基金抗风险能力较差，同 时也造成了大量异地就医 。 2、医药费用成本控制机制未完全建立。按照 医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和 制约作用需要进一步发挥。 3、医保经办机构（即医保中心）经办服务能 力不适应事业的快速发展。 35 医疗保障体系面临的问题 u医疗保险基金运行承受着越来越大的支付 风险 虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费 用的住院天数和药品支出居高不下，而且 诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构

14、 变化，特别是人口老龄化将增加基金压力 ；过度的、无规划的补充保障将削弱基本 保障分担机制的作用；医疗技术进步、需 求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。 36 四、我国医疗保障制度的 发展展望 37 我国医疗保障制度的发展展望 u扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标 u提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人 民群众基本医疗 u加强医疗保险管理，提高基金使用效率 u改进医疗保险服务，方便参保群众 38 扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标 u全面解决历史遗留问题 u推进大学生参保 u加大推进灵活就业人员、农民工等参 保力度，落实选择参保政策，提高参 保率 u使新农合参合率继续保持较高水平 39 提高并均

15、衡医疗保障待遇水平， 保障人民群众基本医疗 u提高封顶线 u提高住院医疗费报销比例 u进一步降低大病、重病患者个人负担 u拓宽保障范围 u加大医疗救助力度 40 加强医疗保险管理，提高基金使用效率 u编制包括医疗保险在内的社会保险预 算，使基金管理更加科学、规范 u提高医疗保险统筹层次，基本实现市 级统筹，增强基金共济能力。 u加强医疗服务管理，推行定点医疗机 构分级管理等制度，充分发挥医疗保 险对医疗服务的监督和制约作用 u改进支付方式 41 改进医疗保险服务，方便参保群众 u推行直接结算，减少个人垫付医药费用， 着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问 题 u以异地安置退休人员为重点，改进异地就 医结算管理服务 u做好基本医疗保障关系转移接续工作，做 到手续简便、流程规范、数据共享，方便 广大参保人员接续基本医疗保险关系和享 受待遇 u充分利用社会资源，探索委托具有资质的 商业保险机构等提供医疗保障服务，最大 限度方便参保人员 42 谢谢观看！ 以上数据均取自互联网，正确性有待 考证，仅供参考。