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1、全民健康保險醫療費用審查注意事項衛生福利部中央健康保險署編訂目錄總則4壹、審查依據及相關規定4貳、病歷審查原則4第一部 醫院醫療費用審查注意事項壹、全民健康保險非住院診斷關聯群(Tw-DRGs)案件審查注意事項8一、一般原則8二、各科審查注意事項17(一)家庭醫學科審查注意事項17 (二)內科審查注意事項24(三)外科審查注意事項49(四)兒科審查注意事項63(五)婦產科審查注意事項67(六)骨科審查注意事項76(七)泌尿科審查注意事項80(八)耳鼻喉科審查注意事項84(九)眼科審查注意事項88(十)皮膚科審查注意事項97(十一)神經內科審查注意事項102(十二)神經外科審查注意事項107(十
2、三)精神科審查注意事項110(十四)復健科審查注意事項117(十五)放射線科審查注意事項120(十六)病理科審查注意事項122(十七)麻醉科審查注意事項123貳、全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRG）案件審查注意事項 125一、通則125二、個別DRG審查注意事項128MDC2 眼之疾病與疾患審查注意事項 128MDC5循環系統之疾病與疾患審查注意事項 130MDC6 消化系統之疾病與疾患審查注意事項 135MDC8 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項 143MDC12男性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 151MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項 153MDC1
3、4妊娠、生產與產褥期審查注意事項 160第二部 西醫基層醫療費用審查注意事項壹、一般原則198貳、各科審查注意事項204一、家庭醫學科審查注意事項204二、內科審查注意事項212三、外科審查注意事項225四、兒科審查注意事項232五、婦產科審查注意事項237六、骨科審查注意事項246七、泌尿科審查注意事項248八、耳鼻喉科審查注意事項252九、眼科審查注意事項255十、皮膚科審查注意事項264十一、神經內科審查注意事項267十二、神經外科審查注意事項272十三、精神科審查注意事項274十四、復健科審查注意事項279十五、放射線科審查注意事項283十六、病理科審查注意事項284十七、麻醉科審查注
4、意事項285第三部 牙醫醫療費用審查注意事項316第四部 中醫醫療費用審查注意事項328全民健康保險醫療費用審查注意事項中央健康保險局100年10月3日健保審字第1000075850號函令中央健康保險局101年1月6日健保審字第1010074718號函令中央健康保險局101年4月11日健保審字第1010075126號函令中央健康保險局101年6月14日健保審字第1010075422號函令中央健康保險局102年2月7日健保審字第1020034874號函令衛生福利部中央健康保險署102年7月18日健保審字第1020035689號函令衛生福利部中央健康保險署102年7月31日健保審字第1020035
5、787號函令*本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日總則 壹、審查依據及相關規定： 一、全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。二、全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法。(102/3/1)三、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準。(102/3/1)四、全民健康保險藥物給付項目及支付標準。(102/3/1)五、刪除(102/3/1)六、全民健康保險特定疾病住院基本要件。七、主管機關藥品許可證及醫療器材許可證。(102/3/1)(102/8/1)八、刪除(102/3/1)九、其他與審查有關之規定事項。貳、病歷審查原則一、送審之醫療費用案件，檢送相關病歷複
6、製本之審查注意事項如下：(100/11/1)(一)病歷記載內容：1. 病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫藥專家會審，仍無法辨識者，由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪。(100/11/1)(102/3/1)2. 病歷記載內容應依醫師法第12條規定辦理，病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料)；內容應填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷或病名、治療處置或用藥及其他應記載事項。牙科治療部位、軟、硬組織均應載明。(100/11/1)(二)病歷之增刪修正：1. 病歷、處方等若有增刪修正時，應依醫療法第
7、六十八條規定辦理。(100/11/1)(三)病歷審查處理原則：1.因病歷記載因素而核減，應視其內容缺失不同，予以核減除診察費外之缺失相關醫療費用。(100/11/1)2.(1)中醫傷科應敘明理筋推拿手法或傷科處置內容，不得僅記載推拿二字，針灸應詳細註明穴位（區、帶、點、線），如未依規定載明者，應核扣診察費；如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費。(101/5/1) (102/3/1)(2)刪除(102/3/1) (四)送審檢送資料：1.以電腦製作病歷時，應將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印黏貼於病歷紙上，並由診治醫師簽名或蓋章。如依主管機關公告之醫療機構電子病歷製作及管理辦法規定，以電子
8、病歷送審者，依該規定辦理。(100/11/1)(102/8/1)2.檢送抽審病歷複製本，應與病歷正本相符。如依主管機關公告之醫療機構電子病歷製作及管理辦法規定，以電子病歷送審者，依該規定辦理。(100/11/1)(102/8/1)3.送審應檢送病歷資料期間如下：(1) 醫院總額：門診：首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本。(當月該科有關資料)。(100/11/1)住診：首頁複製本及當次住院之全部病歷複製本。(100/11/1)(2)西醫基層總額：首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複製本。(100/11/1)(3)中醫門診總額：首頁複製本及該案當月及前一月份就診之全部病歷複製本，如該案病患前一月
9、未就診，應檢附該案病患前一次病歷複製本。(100/11/1)(4)牙醫門診總額：首頁複製本應含牙醫門診初診日期（年、月、日)及至少六個月之病歷內容，六個月之內無看診紀錄者，需接續上次看診紀錄，不論半年內是否有就診紀錄，一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料；醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續。如為初診病歷，則不需檢附六個月資料。(100/11/1) (102/3/1)4.牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件。(100/11/1)5.申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料（病歷資料上應有保險人核蓋之章戳）。(100/11/1)(102/8/1)【附件】牙醫門診總額須檢附之相關文件及資
10、料(100/11/1)(修訂) 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第三條所稱診療相關證明文件，經明確定義如下：(102/3/1)1.於審查必要時，醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療之所需：(1)光片。(2)術前、中、後臨床彩色照片，並註明日期。(3)保險醫療費用明細表。2.目的：(1)專業醫療審查所需。(2)評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行。3.符合下列任一條件：(1)根據電腦檔案分析指標擇出。(2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過。 (102/3/1)4.提供時機：依分區審查分會實際需求正式通知保險人各分區業務組。(102/3/1)(102/
11、8/1)(1)根據電腦檔案分析指標擇出。由全國二十項指標中選用八項為共同基本指標作為各區輔導控管依據，其他指標暫列為監測性質，八項共同指標如下： 八項指標：（a）就醫病患平均耗用值（b）每位OD患者平均OD耗用值（c）O.D點數佔率（d） 就醫病患平均O.D顆數（e）二年內自家O.D重補率（f）三年內自家O.D.重補率（g）二年內他家O.D.重補率（h）三年內他家O.D.重補率a.八項指標共同分析，每項指標取百分位前5%，再依分析結果評量異常程度。b.異常人數以該區總醫師數1%為上限，並三至六個月檢討一次。(2)各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經審查分會通過。(102/3/1)5.(1)
12、異常院所名單以該區總家數之1%為上限，於三至六個月檢討一次。(2)期限：三至六個月為原則，必要時延期一次。第一部 醫院醫療費用審查注意事項中央健康保險局84年9月19日健保審字第84016569號函中央健康保險局85年2月16日健保審字第85001960號函中央健康保險局86年1月4日健保審字第86000060號函中央健康保險局87年4月15日健保審字第87007495號函中央健康保險局89年6月9日健保審字第89015284號函中央健康保險局91年12月20日健保審字第0910023538號函公告中央健康保險局93年4月7日健保審字第0930068296號函公告修正中央健康保險局94年2月2
13、5日健保審字第0940068620號函公告修正中央健康保險局95年1月9日健保審字第0940069098號函令修正中央健康保險局95年7月7日健保審字第0950068550號函令修正中央健康保險局96年3月12日健保審字第0960062072號函令修正中央健康保險局97年4月1日健保審字第0970012154號函令修正中央健康保險局97年4月16日健保審字第0970012203號函令修正中央健康保險局97年7月18日健保審字第0970012454號函令修正中央健康保險局98年2月12日健保審字第0980032057號函令修正中央健康保險局98年6月18日健保審字第0980095034號函令修正
14、中央健康保險局98年12月14日健保審字第0980095828號函令修正中央健康保險局99年2月25日健保審字第0990074102號函令修正中央健康保險局99年5月31日健保審字第0990051357號函令修正中央健康保險局99年12月6日健保審字第0990082225號函令修正中央健康保險局100年3月29日健保審字第1000075057號函令修正中央健康保險局100年10月3日健保審字第1000075850號函令修正中央健康保險局101年1月6日健保審字第1010074718號函令中央健康保險局101年4月11日健保審字第1010075126號函令中央健康保險局101年6月14日健保審字第1010075422號函令中央健康保險局102年2月7日健保審字第1020034874號函令衛生福利部中央健康保險署102年7月18日健保審字第1020035689號函令衛生福利部中央健康保險署102年7月31日健保審字第1020035787號函令衛生福利部中央健康保險署103年4月28日健保審字第 1030035320 號函令衛生福利部中央健康保險署103年7月3日健保審字第1030035693號函令
