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1、2005 浙江大学硕士学位论文 1 阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变 准确性的评价 浙江大学医学院 妇产科学 02 级研究生 沈源明 导 师 谢 幸 教 授 吕卫国 主任医师 中 文 摘 要 目的目的: 评价阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）的准确性。 方法：方法：回顾性分析近 3 年来，阴道镜下活检诊断为 CIN，并于短期内行宫颈电 热圈环切术（LEEP）和/或子宫切除术的 153 例患者。采用自身对照法，对比研 究阴道镜下活检和最终病理结果，并分析阴道镜直视下宫颈活检漏诊浸润性宫 颈癌的相关因素。 结果：结果：阴道镜下活检诊断结果同最后诊断符合者 106 例（69.3%） ，不
2、符合者 47 例（30.7%） ，其中诊断过度的为 14.4%(22/153)，诊断不足的为 16.3%（25/153） 。 153 例患者中最终诊断为宫颈浸润癌 18 例，漏诊率为 11.8%，细胞学检查结果 高度鳞状上皮内病变(HSIL)者阴道镜下活检宫颈浸润癌的漏诊发生率显著高 于0.05)。详见表 1 表 1 阴道镜下宫颈活检诊断 CIN 与最终病理诊断符合情况 Table 1 The consistency of pathologic diagnoses CIN between colposcopically directed biopsy and LEEP/ hysterectom
3、y 阴道镜下活检 例数 最终诊断 病理结果 0.05 HPV- 10 1 5 4 0 CIN2-3 133 7 11 97 18 HPV+ 106 3 5 81 17 0.05 HPV- 27 4 6 16 1 2005 浙江大学硕士学位论文 13 2.2 阴道镜下宫颈活检宫颈浸润癌的漏诊及其相关因素 153 例患者最终诊断为宫颈浸润癌 18 例，漏诊率为 11.8%。18 例患者的临 床分期分别为a1 期 16 例，a2 期 1 例，b 期 1 例；组织学类型为鳞癌 17 例、腺癌 1 例。对比分析患者年龄、阴道镜下活检的 CIN 级别、细胞学和高危 HPV 结果与宫颈浸润癌漏诊的关系， 发
4、现细胞学检查结果HSIL 同阴道镜下宫 颈活检浸润癌的漏诊发生显著相关。见表 2。 表 2 阴道镜直视下宫颈活检漏诊浸润癌的相关因素分析 Table2 The correlative factors on loss of diagnosis of invasive carcinoma by colposcopically directed biopsy 影响因素 例数 最后病理学诊断 X2 P 值 良性病变/CIN 宫颈浸润癌 年龄（岁） 0.05 40 57 49 8 CIN 级别 CIN1 20 20 0 1.902 0.05 CIN2-3 33 115 18 细胞学结果 HSIL 74
5、71 3 8.208 0.05 阴性 37 36 1 2005 浙江大学硕士学位论文 14 3 讨论讨论 3.1 阴道镜直视下活检确诊 CIN 的准确性 随着宫颈癌筛查的普及及其技术的提高，临床 CIN 患者明显增加，且推荐 的治疗方法也多种多样，包括严密随访、激光、冷冻、LEEP 和宫颈锥切等。对 治疗方法的选择尽管受到较多因素的影响， 但主要依据是阴道镜直视下宫颈活检 组织病理学诊断结果。随着临床实践的积累，近来许多学者对阴道镜直视下活检 诊断 CIN 的准确性提出质疑。Fambrini 等10报道 942 例阴道镜直视下宫颈活检 诊断 CIN 的准确性为 53.4，其中诊断不足为 23.
6、6，诊断过度为 23。Barker 等11比较了阴道镜直视下宫颈活检和 LEEP 术标本组织病理学诊断结果，发现 448 例标本中完全一致者 203 例，占 45；若将组织学诊断可相差一级作为符合 标准，则准确性为 84（379/448） 。Hopman 等13在 1972-1995 年的关于阴道镜 诊断的 434 篇文献中，筛选出 29 篇有价值的文献进行综述，发现 50%的微浸润 癌和 1/3 的浸润癌会被阴道镜漏诊；而阴道镜直视下活检对 CIN1和 CIN2的阳性 预测价值低于 CIN3，分别为 15.9%、31.5%和 85.6%，对a1期宫颈癌的诊断价 值相当低，为 59.0%；在
7、CIN 分级诊断中，有 20%诊断不足，26%诊断过度。本 组资料 153 例患者阴道镜直视下活检同最后诊断的完全符合率为 69.2%， 诊断过 度的为 14.4%，诊断不足的为 16. 3%，有 16 例a1期宫颈癌被漏诊，同国外报 道基本相符。可见阴道镜直视下活检确诊 CIN 尚不够准确，且存在漏诊宫颈浸 润癌的可能， 因此我们赞同沈铿的观点即阴道镜直视下活检尚不能替代宫颈锥形 切除术14 。 2005 浙江大学硕士学位论文 15 文献报道阴道镜直视下宫颈活检宫颈浸润癌的漏诊率从 08.9%，平均为 2 17。本研究阴道镜直视下活检宫颈浸润癌漏诊 18 例，漏诊率达到 11.8，明 显高于
8、文献报道，分析除本组a1宫颈癌比例高（16/18）和阴道镜检查技术不 足外，尚可能受患者年龄、绝经与否、鳞柱交界区是否全看见、有无出血症状、 病变部位、病灶大小、病变严重程度、HPV 是否阳性、组织病理取样错误、病 理学诊断错误等多种因素的影响。Costa 等17 选取 739 名阴道镜直视下活检诊 断为 CIN2或 CIN3随后行宫颈锥切的患者，研究阴道镜直视下漏诊宫颈浸润癌 的因素，发现患者年龄40 岁、鳞柱交界区未全看见、病变范围广和宫颈浸润 癌的漏诊具有明显相关性。由于本研究系回顾性资料，部分资料不全，只分析 了患者年龄、 阴道镜下活检诊断 CIN 级别、 细胞学和高危 HPV 检查结
9、果与浸润 癌漏诊的关系， 发现只有细胞学检查结果HSIL 与宫颈浸润癌的漏诊具有明显 的相关性， 提示对细胞学检查HSIL 者在阴道镜检查及活检病理诊断时要警惕 宫颈浸润癌的可能。 3.2 CIN 的处理 对于 CIN 的治疗方法的选择需涉及 3 个问题：如果不治疗，CIN 发展为 宫颈癌的可能性有多大？CIN 是否伴有浸润癌？患者的年龄与有无生育要 求。因此对 CIN 的临床处理应是充分遵从循证医学的原则下的个体化治疗。 3.2.1 CIN1 的处理 研究证实未治疗 CIN1的自然结局有两个特点：较高的自然缓解率，进 展到浸润癌的概率极少。Ostor 等18综合未经治疗的 CIN1的随访结果
10、发现有 57 2005 浙江大学硕士学位论文 16 患者自然缓解，只有 11患者进展到 CIN2-3和癌，其中浸润癌只有 0.3。因 此对于 CIN1的临床处理，许多文献及指南均推荐可采用观察随访。2003 年 ASCCP 处理指南中对阴道镜下活检诊断为 CIN1者，若阴道镜检查满意则建议 随访细胞学 6-12 个月 1 次或 HPV 每年 1 次，若阴道镜检查不满意则建议诊断 性锥切16。2005 年美国（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的 指南中对阴道镜检查满意的 CIN1 处理同 ASCCP，对阴道镜检查不满意者进步 根据颈管搔刮结果
11、决定处理，若搔刮发现 CIN2以上病变的行诊断性锥切，否则 继续随访19。 国内郎景和等20建议对 CIN1可采用随访， 对没条件随访者可行宫 颈理疗。 但阴道镜直视下宫颈活检诊断 CIN1的准确性受到病理学专家的主观性 和阴道镜专家的技术影响， Stoler 等21对初次诊断为 CIN1的组织标本再次被病 理学专家复核，结果仍被诊断为 CIN1占 43，正常者占 41，CIN2-3占 13。 Massad 等12对阴道镜活检诊断为 CIN1的患者行 LEEP 术后的病理结果进行了 文献综合，发现 2355的患者最后为 CIN2-3，作者最后建议对阴道镜下活 检诊断 CIN1的患者应进行治疗，
12、而未治疗者须采取强制性随访。本资料发现阴 道镜下活检诊断为 CIN1的 20 例患者行 LEEP 术后病理检查为 CIN2-3者 7 例， 占 35%，同国外报道相符。对 CIN1高危 HPV 阳性和阴性者诊断不足发生率进 行比较，结果经统计学处理无显著性差异，但由于样本量少，对于高危 HPV 检 测在指导 CIN1临床处理中的作用还有待大样本的研究。 因此对阴道镜下活检诊 断 CIN1患者的处理我们同意 Massad 观点， 但由于阴道镜下活检诊断 CIN1者宫 颈浸润癌漏诊和其进一步发生浸润癌率无或极低，故其治疗方法可选择冷冻、 2005 浙江大学硕士学位论文 17 激光和 LEEP 等多
13、种方法。 3.2.2 CIN2-3的处理 对 CIN2-3自然病程的研究发现 30%-45%将进展为浸润癌、30%-35%其病灶 将持续存在，故大多数学者均赞同对其进行治疗，但对于治疗方式还存在不同 意见。尽管 ASCCP2003 年推荐阴道镜下活检诊断 CIN 处理指南中建议，对阴 道镜检查满意的 CIN2-3患者可采用冷冻、激光、LEEP 等多种方法，而阴道镜检 查不满意者则建议行 LEEP16， 但由于考虑到我国阴道镜检查技术总体现状尚不 能与发达国家相提并论，存在着一定的宫颈浸润癌漏诊，因此在现阶段对阴道 镜下活检诊断 CIN2-3的处理我们认为还是 LEEP 术首选，然后根据 LEE
14、P 结果 决定下一步处理方案。 2005 浙江大学硕士学位论文 18 参考文献 1. Parkin D,Bray F,Ferlay J,et al.Estimating the world cancer burden:globocan 2000.Int J cancer,2001;94;153-156. 2. 李连弟，鲁凤珠，张恩维等.中国恶性肿瘤死亡率 20 年变化趋势和近期预 测分析.中华肿瘤杂志，1997；19：3-9 3. 高进.肿瘤学基础与研究方法.人民卫生出版社,1999.59-65 4. Cox JT, Schiffman M, Solomon D, for the ASCUS-
15、LSIL Triage Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188:1406-1410. 5. Syrjanen KJ.Spontaneous evolution of intraepithelial lesions according to the grade and type of the implicated human papillomavirus (HPV).Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1996,65: 45-53. 6. Kulasing SL, Hughes JP, Kiviat NB, et al. Evaluation of human
