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1、急危重症患者的营养支持,重症医学科,药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。 黄帝内经,有胃气则生，无胃气则死。 黄帝内经,营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！,5,Two important supports in ICU,器官功能支持 营养代谢支持,营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！,大部分急危重症患者会出现营养不良,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段
2、 营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,营养不良造成的危害,ICU患者,需要营养支持治疗,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持治疗的意义,促进伤口愈合,改善消化道结构,减少损伤的 分解代谢反应,降低并发症率,改善临床结果 缩短住院期,减少相关花费,Heyland DKetal，JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫
3、功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国
4、重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养：为尽一切可能去利用的首选营养 途径 肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养 的病人, 实行肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要 时加用肠外营养,肠外和肠内营养在ICU的应用,肠外营养,TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存,肠外营养适应症,短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎
5、 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病等,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。,卡文,营养评估,根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 （2016美国ASPEN 和SC
6、CM指南）,启动肠内营养,推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南）,肠内营养(EN),是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。,肠内途径选择,空肠细针穿刺造口术,鼻胃管,鼻空肠管,经皮胃镜造口,经皮胃镜肠造口,“当病人需要营养支持时，首选 静脉营养。” “当病人需要营养支持时，首选周 围静脉营养。” “当胃肠有功能，且安全使用时， 使用它。 应
7、用全营养支持首选肠内营养， 必要时肠内与肠外营养联合应用。,1970年,1980年,1990年,当前,黎介寿院士 营养及肠移植领域权威,肠内营养的优势,降低整体费用,全面均衡 符合生理,缩短住院时间,提高机体免疫力,维护胃肠道 功能和结构,保护肝脏功能,危重症患者营养支持的时机(指南推荐),1、 营养支持前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营 养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能； 2、 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养 (EN)方式进行营养支持治疗； 3、 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN; 4、 应当在入院后最初24 - 48小时内早期
8、开始肠内营养， 应当在48 - 72小时内达到喂养目标；,5、 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养； 6、 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持 治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体 或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复 苏完全和（或）病情稳定 7、 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、 纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；,8、 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时， 肠外营养7天后再给； 9、 如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN;,急性胃肠损伤AGI严重程度分级,1、 AGI级
9、（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） 2、 AGI级（胃肠功能障碍） 3、 AGI 级（胃肠功能衰竭）,4、AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,急性胃肠损伤和早期EN实施,监测肠内营养耐受性 1、 监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况， 腹部X线）； 2、 避免不适当地停止EN； 3、 制定肠内喂养计划；,增加肠内营养的耐受性措施 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足 三里注射新斯的明）； 2. 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 3. 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；,4. 在喂养管末端夹加温器（部分医院认为
10、常温即可） 有助于病人肠内营养的耐受； 5. 加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺； 6. 减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 參营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿，中国临床营养杂志2003; 11(3):171-172.,刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎
11、性肠道疾病、胰腺 疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染,利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,28%,早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂,Combined i47% 0.26-1.08,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ
12、2001; 323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,1与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率,改善营养摄取, 减少住院费用 1重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,肠内营养的禁忌症,肠梗阻,肠道缺血,肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀或 腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无
13、改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径(1),经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷 以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降 低、患者对肠内营养的耐受性 增加 缺点：喂养开始阶段，营养液 渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径(2),胃造口螺旋型空肠管PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上 段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压
14、，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可 在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减 压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养并发症 胃肠道并发症 机械性并发症 代谢性并发症 感染性并发症,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐： 10%-20% 腹泻：发生率可高达65% 腹胀、便秘 反
15、流、误吸 上消化道出血,恶心、呕吐,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍一胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高 渗透压高胃潴留温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快推注滴注失去控制,恶心、呕吐,若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压 对症处理,胃潴留的预防和护理,文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78% 胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。 当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃 肠道
16、首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸 收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起 反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。 因此,胃潴留的预防和护理,喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留 重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好得到30-45度。 经胃喂养的患者第_个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量 200m，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量 500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。 经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现 胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。 在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h. 重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养。,腹 胀 、 便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,导致便秘的因素 由于患者长期卧床，肠蠕动减弱； 致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸
