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1、AO跟骨钢板治疗SandersIII、IV型跟骨骨折18例观察作者：楼才俊李方才章银灿方伟松【关键词】跟骨骨折;AO钢板;植骨摘要目的探讨AO跟骨钢板治疗SandersIII、IV型跟骨骨折的疗效。方法自2001年2月至2017年6月，对18例23足SandersIII、IV型跟骨骨折，采用AO跟骨钢板加自体髂骨植骨进行复位内固定治疗。结果本组病例随访636个月，平均随访时间个月。按Maryland足部评分标准评价，优8足，良11足，中3足，差2足，优良率%。吝结论本方法治疗SandersIII、香IV型跟骨骨折复位满意，固定牢靠，术中自体髂骨植骨，术后早期关节功能锻炼桕，疗效肯定，是一种目前
2、治疗Sande邯rsIII、IV型跟骨骨折的较好方法宜。关键词跟骨骨折;AO钢板;植骨ObservationonAOcalcanealplatei匐nthetreatmentof18caseswithsanderstyp坨es-calcanealfrac垌turesAbstractO羚bjectiveToevaluatetheeffectsofAOcalcanealplateinthetre癫atmentofSanderstyp嗨e-cal-canealFrom蚀February2001toJune经2017，23feetof18patientswithSanderstype-cal-cane
3、alfra徵cturesweretreatedw摭ithinternalfixationofAOcalcanealplat综eandiliacAllpatientswerefolloweduptoMarylandfootscore，thetotalexcellentandfinerate%.Conclu憋sionInthetreatment椟ofSanderstype-ca窳lcanealfractures，t萎heapplicationofAOc鼙al-canealplateandi雒liacgraftcouldgetgoodreductionandfir术mfixation，andallo
4、w飧patientstoexerciseearlierafterwaspro蔫vedtobeagoodmethod眵.KeyWordscal柏canealfracture;AOc樊alcanealplate;graf萃t跟骨骨折约占全身骨折的2%，多冰累及跟距关节，治疗难度大，疗效各异，颠总体预后较差。有文献报道，其致残率高祀达30%1。我院自2001年2月霄至2017年6月治疗SandersIII、IV型跟骨骨折18例23足，疗绘效满意，现报道如下。1资料和方法临床资料本组18例23足，男8例10足，女10例13足，年龄1752柃岁，平均岁。损伤原因:高处坠落伤12例17足，车祸6例6足。合
5、并伤:胸腰理椎骨折4例，脑外伤2例，骨盆骨折2例渚，胫腓骨骨折1例。受伤至手术时间:25h14例18足，1021d4例宋5足。术前所有患者行跟骨正侧位、轴位殳X线摄片以及跟骨冠状位CT扫描。根据筲Sanders分型2:III型1唬2足、IV型11足。手术方法品患者俯卧位，上气囊止血带，采用改良延他长的跟骨外侧“L”型切口，全层切开皮肤皮下组织，贴跟骨表面锐性向两侧剥离宕，注意保护腓肠皮神经、腓骨长短肌腱。漫于距骨前缘、距骨后缘和骰骨分别打入三肖枚克氏针，以帮助暴露整个跟骨外侧壁、甑距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧疟壁骨折块，显露后关节面，以CT扫描作悖为指导，观察关节面的骨折情况。于跟骨斋
6、结节处打入斯氏针，向跖部牵引撬拨复位;同时，以距骨下关节面作为骨折块复位粉的模板，直视下将移位的关节内骨折块正哧确的复位，并结合C-臂X线透视纠正Bhler角和Gissane角。将向外膨出的外侧璧向内挤压复位以纠正跟骨宽峡度及外翻成角，必要时可于跟骨内侧小切口直接复位。距下关节面完整后，取自体髂骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节概面塌陷。AO跟骨钢板适当塑型后内固定瑜。其中一枚螺钉约内上250方向固定载距突，注意螺钉长度不突破跟骨内侧壁。切口皮片引流，术后石膏固定，常规消肿恁抗炎治疗。术后56周拆除石膏，不负重关节功能锻炼。根据骨折愈合情况，1磷014周下地负重练习。2结蠃果本组病例均获636
7、月随访，平均月。根据Maryland足部评分标凰准评价2，优7足，良11足，中3阗足，差2足，总优良率为%。表18例2蔻3足跟骨骨折疗效评价X线评价:所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2个月。Bhler角呙术前平均为0，术后为0;Gissane角术前平均为0，术后平均为0。酊本组有1例术后发生切口边缘皮肤坏死，刨经局部换药后创口愈合，未影响钢板放置郜。3讨论治疗方法选择Sa榀ndersIII、IV型跟骨骨折累及关节面，治疗方法众多，疗效不一、普遍袱较差3。非手术治疗包括牵引手法复左位、闭合撬拨复位石膏外固定等方法，不锒易达到解剖复位，且不能维持复位效果，焯易出现足跟增宽、高
8、度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少，距下榆关节炎及跟骰关节炎等。亦有学者主张伤韦后一期行距下关节融合术4，但经三年以上随访发现，此类手术后遗症更多，包括足跟疼痛、前足萎缩、行走跛行等。切开复位内固定常能够获得良好的复位和荧固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物句力学特性，临床疗效评估优良率往往高于签保守治疗。大量临床研究显示，切开复位苒内固定手术的优良率在75%以上5贽。李林等报告SandersIII、IV型跟骨骨折内固定治疗者总体优良率达窈到%6。本组病例手术优良率为%，牮与其基本相同。此外，手术治疗可以尽可能恢复跟骨外形、足弓，若需二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供
9、郎基本的形态学保障。手术时驴机选择手术时机的选择应视局部软组藉织情况、并发损伤及患者的全身状况决定暝。俞光荣7等认为跟骨骨折后常常肿贲胀严重，其高峰期出现在伤后3d左右，险极易出现张力性水疱，故其手术时间应在院肿胀高峰期前或后。Sanders等倔8认为手术应在水肿消退后进行，以7歉14d为佳。但Burdeaux9堆认为手术应急诊进行，此时水肿尚未形成，易于整复。他认为皮肤术后愈合差与鸫局部水肿、出血压迫有关，急诊手术有利蒈于皮肤愈合。我们认为在患者全身状况允许、无明显手术禁忌证的情况下，应急诊羌手术治疗。只要掌握一定的手术技巧，急诊手术并不会增加皮肤坏死风险，且还可缓以减轻患者痛苦，缩短治疗病
10、程及降低治貂疗费用。本组跟骨骨折共18例23足，鸾其中无合并脑外伤、骨盆骨折的14例1黢8足，均急诊行手术治疗。除1例发生切艳口边缘部分皮肤坏死外，余均愈合良好。内固定物的选择AO跟骨钢板材料顿为钛合金，生物相容性佳，符合骨的弹性痪模量，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板瞬与跟骨的结合更贴切，更好地实现了钢板的支撑作用。多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。钢板长度为6070mm，符合大部分国人的跟犍骨长度。钢板厚度较薄，减少了切口缝合阊的张力，减少了切口愈合困难甚至切口感染的机会。植骨跟骨主要由松质佯骨构成，垂直暴力为跟骨骨折的最常见原秦因。Sa
11、ndersIII、IV型跟骨埴骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中央三角。当跟骨后关节面和总体荟形态恢复后，在后关节面的前部深面常出茳现骨质的缺损。本组病例术中探查也证实了这一点。高堂成10等对这些骨缺损进行植骨处理。但Letorunel狈11等认为不需要植骨，因为骨缺损蛄的部位在正常情况下就是骨质疏松的部位嶷，植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。我们认为:对簦SandersIII、IV型跟骨骨折，应常规予以植骨，理由如下:跟骨骨折冥后其压力骨小梁断裂，已不能为关节软骨态面提供正常的支撑。骨折块复位后，仅仅陕依靠螺钉的支撑作用是不牢固的，仍会发开生复位后关节面的塌
12、陷;而植骨对关节面有较强的支撑作用。此外，植骨还可以填舡补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降杖低感染的发生率。本组病例均复位后予以瘴自体髂骨植骨处理，随访未发现关节面塌後陷，复位丢失，螺钉固定不良等现1慨2下一页象。手术技巧息切口愈合是影响跟骨骨折手术效果的铂重要因素。根据我们的经验，通过以下手绒术技巧可降低切口感染或皮肤坏死的发生叭率:掌握手术时机，赶在肿胀高峰期前急蕨诊手术。采用外侧“L”形切口，遵循无氏创原则，紧贴跟骨表面用刀片锐性向两侧莽剥离，禁止使用电刀暴露，以免术后组织栖溶解致内固定物外露。克氏针作“不接触绽”牵拉，防止皮肤牵拉伤。AO跟骨钢板栓适当塑型，紧贴骨面，不能翘起，以免切
13、Sanders分型引流皮片置于切陴口转角近端，因为转角处皮肤血供最差，篁愈合最困难。抬高患肢后转角近端为低位踢处，利于切口积血引流。术后石膏固定，操减少切口处张力;注意加压包扎和及时更铴换敷料，保持切口清洁干燥。参俎考文献1Heppenstal奸ltreatmentandHeali鸭ngM.Philadephia:恭2SandersR，FortinP，DiPasqualeT，ettr纟eatmentin120displa咭cedintraarticularc汹alcanealusingaprog勿nosticcomputedtomo呢graphyscanclassifi莆cationJ.Cli
14、nOrth绡opRelatRes，1993，:8仁7-95.3陆晴友，王秋根，张秋刃林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗鱼J.中华创伤骨科杂志，2017，咨6:141-144.4潘骏，周之杞德，王宇仁，等.有移位跟骨关节内骨折襦的手术治疗J.中国骨伤，2017帙，16:10-11.5Ramme茹ltS，Zwippfracture:怍facts，controversie峡sandrecentdevelopm酋entsJ.Injury，201过7，35:443-461.6李林兜，戴世友，李成福，等.AO跟骨钢板在叶III、IV型跟骨骨折的临床应用J宅.中华创伤骨科杂志，2017，7:鲭48-51.
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