六页搞定内科循环系统吐血整理 资料

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1、 分类分类 病因病因 特点特点 治疗治疗 窦性 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 心律50、窦性停搏或窦房、房室传导阻滞 反复出现、逸搏心律40 安装永久起搏器 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心律、心律100 阻滞、有禁忌者维拉帕米、地尔硫卓 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律、心律60 酌情选用阿托品、异丙肾上腺素，严重安装起搏器 室上性 房性期前收缩房性期前收缩 无窦性 P 波、QRS 波正常 、不完全代偿间歇（2R-R） 阻滞、普罗帕酮 房颤房颤 风心二狭 第一心音强弱不等、心律绝对不齐、短促脉；P 波消失，代以 f 波（350-600） ；心律 100-160 转复窦律：普罗帕酮（器质

2、性心脏病慎用） 、胺碘酮；电转复提前几天药物；维持窦律：普罗帕酮、阻滞、胺碘酮； 减慢心室率：洋地黄、非二氢吡啶、阻滞（目标：心室律 80-110，静息80、中度活动110）抗凝：华法林PT（凝血酶时间）的 INR 达 2-3 非药物：消融（器质性心脏病引起房颤禁忌） 、起搏器植入、新房除颤器 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 预计综合症 折返机制 突然始止、通常由一个房性期前收缩触发 第一心音恒定、心律绝对规则、心律 150-250、 QRS 正常，室内差异传导、束支阻滞时，QRS 宽大畸形 逆行 P 波（、aVF 倒臵） ，与 QRS 波群关系恒定 腺苷（首选、阻断旁路折返） 、普

3、罗帕酮、胺碘酮 刺激迷走（颈动脉窦、Valsalva） 、西地兰、维拉帕米伴预计综合症禁用 直流电复律（伴急性心衰首选） 、消融（根治首选） 室性 室性期前收缩室性期前收缩 可见于正常 人 无窦性 P 波、QRS 波群宽大畸形、完全代偿间歇（=2R-R） 左室收缩功能低下（EF40%） ：利多卡因、美西律、胺碘酮、索他洛尔 二尖瓣脱垂伴室早、陈旧性心梗伴频发性室早首选阻滞 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 冠心病 通常突然发作、心律 100-250、 3 个及以上室早连续出现、QRS 波宽大畸形 心室夺获与室性融合波（诊断依据） 、房室分离 非器质性：非持续性无需治疗；持续性易引起血流动力

4、学异常，需治疗 血流动力学不稳定：拳击心前区、直流电转复、心室起搏 血流动力学稳定：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常） ；介入、射频 室颤室颤 心肌缺血 意识丧失、呼吸停止、bp=0；波形、振幅、频率极不规则 电除颤、CPR 传导 一度一度：PR0.20s，但心房冲动均传至心室 二度二度：PR 间期进行性延长、R-R正常 P-P 的 2 倍； 【3:2 或 5:4】 二度二度 心房冲动突然阻滞， P-R 间期恒定； 【3:1 或 4:1】 起搏器（最有效） 阿托品房室结阻滞；异丙基肾上腺素任何部位阻滞 三度三度 心房、心室各自独立，互不相关；房率室律（可低至 40） 心脏骤停 机制：室性

5、快速心律失常 室颤 无脉性室速 无脉性电活动 心室停搏 冠心病心梗 前驱期终末事件期心脏骤停生物死亡期（4-6min 发生不可逆脑损伤） 判断：劲、股动脉搏动消失（金标准） 、听诊心音消失（银标准） ；基础生命支持：胸外按压（胸骨中下半、5cm、100 次/min、5 个 30:2 按 压通气循环）和早期除颤（首选直流 360J 非同步除颤）是关键；通气；高级生命支持：气管插管、药物（首选肾上腺素、胺碘酮、利多卡因） 后治疗：最容易继发脑水肿；脑复苏是最后成功关键降温（复温时待体温恢复 1-2 日停药） 、脱水、防抽搐、高压氧疗、促进早期脑血流灌注 识别并治疗 AMI、纠正代谢紊乱（血糖 8-

6、10、血钾3.5） 、防治急性肾衰（注射呋塞米后仍无尿或少尿提示急性肾衰） （Na+） A Vmax传导、 动作电位时程 奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺 抗慢速心率失常 阿托品房室结阻滞 B 不减慢 Vmax，动作电位时程 利多卡因利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠、美西律 异丙肾上腺素任何部位阻滞 C Vmax传导、 动作电位时程 普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼 （） 阻断受体 美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔 （K+） 阻断 K+,延长复极 胺碘酮胺碘酮、索他洛尔 （Ca2+） 阻断慢 Ca2+ 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓【非二氢吡啶】 分 类 左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰（Killip 分级） 、

7、慢性心衰（NYHA 分级） 收缩性心衰、舒张性心衰 Killip 分级： 无肺部啰音和第三心音 啰音1/2，肺底少量细小湿罗音 啰音1/2，双肺布满细湿罗音 休克（90/60） NYHA 分级： 有心脏病但体力不受限 休息无症状，一般体力活动引起心绞痛 小于一般体力劳动引起心绞痛（一般家务） 休息时也有症状 病 因 心急收缩力：冠心病、心肌炎、心肌病 后负荷：高血压、主狭；肺动脉高压、肺狭 前负荷：二闭、主闭；分流（间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘） ；全身血容量（甲亢、慢性贫血） 诱 因 感染：呼吸道最常见、感染性心内膜炎；心律失常：心室率快的房颤； 治疗不当：洋地黄、异搏定、阻滞剂、非甾体

8、抗炎药（水钠潴留） 慢 性 心 衰 左 心 劳力性呼吸困难（首发症状） 、夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘：平卧肺血流；夜间迷走兴奋性、小支气管收缩；横隔高位、肺活量） 、端坐呼吸、严重可出现急性肺水肿； 双肺底湿罗音、舒张期 S3奔马律（心衰特有体征） 右 心 各器官慢性淤血水肿食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛； 肝颈静脉回流征（有利于鉴别心率衰竭和其他原因引起的肝大） 【颈静脉怒张右房压、上腔静脉阻塞】 全 心 同时出现左、右心衰临床表现； 继发于左心衰的全心衰，在右心衰出现后右心排量夜间阵发性呼吸困难症状减轻 诊 断 超声心动图（最常用） ：收缩功能：LVEF50%（运动时至少增加 5%）

9、 、RVEF40%；舒张功能：E/A1.2（E舒张早期心室充盈速度最大值，A舒张晚期心室充盈速度最大值） 脑利钠肽（BNP） ：有助于心衰诊断和判断预后（ANP 主要存在于心房，BNP 主要存在于心室心室充盈压分泌扩张血管、增加排钠、对抗肾上腺素、对抗 RAAS） 有创检查：CVP（中心静脉压 5-10cmH20） 、PCWP（肺动脉楔压 12-18mmHg） 、CI（心指数 2.5） 、CO（心排量 5） 治 疗 类别类别 药物药物 禁忌禁忌 改善症状 利尿剂：袢利尿剂（呋塞米） 、噻嗪类（氢氯噻嗪） 、 保钾类（螺内酯、氨苯蝶啶）抑制 H+-K+交换、对抗醛固酮 低钾（3.5） 、肾功能不

10、全（血肌酐221 或 GFR30） 、低血压 肾功能不全时选袢利尿剂，禁用保钾利尿剂 洋地黄：地高辛、毛花苷丙（西地兰）抑制 Na-K-ATP 酶、迷走 适用于 LVEF45%的中、重度收缩性心力衰竭，尤其室速伴房颤 预激综合症伴房颤、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合症、舒张性心衰（肥厚型心肌病） 、 重度二尖瓣狭窄、急性心肌梗死（尤其 24h 内） 、低钾、心律60、洋地黄过敏 洋地黄中毒：停洋地黄静注钾盐、心律失常用苯妥因那或利多卡因、禁忌直流电复率（易致室颤） 改善预后 ACEI：氯沙坦扩张小动脉和静脉、逆转左室肥厚 妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾（5） 、肾功能不全、低血

11、压 依赖升高的左室充盈压来维持 CO 的阻塞性心瓣膜病（二狭、主狭、左室流出道梗阻）不宜强效扩血管药 阻滞：美托洛尔交感、舒张期、肾上腺素能受体 支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞 醛固酮拮抗：螺内酯 高钾、肾功能不全 非药物 PCI（球囊扩张、支架、斑块旋磨） 、CABG（冠脉旁路移植） 、CRT（心脏再同步起搏器植入） 、ICD（心脏复律除颤器） 、心脏移植 急 性 左 衰 临表 急性肺水肿（最常见）红色泡沫痰、双肺闻及干湿啰音 药物 吗啡：伴 CO2 潴留不宜使用；氨茶碱解除支气管痉挛、正性肌力作用、扩张外周血管、利尿作用；利尿剂：首选呋塞米，效果不好联合 血管扩张剂 硝普钠同时扩张动脉

12、、静脉，主要用于以 CO、左室充盈压和体循环阻力的晚期心力衰竭；硝酸脂扩张静脉、冠脉、肺小动脉，舌下含服、舌下静脉丛吸收 正性肌力药 毛花苷丙、多巴胺、多巴酚丁胺强烈1作用、磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 、钙增敏剂 非药物 通气、IABP（主动脉类球囊反搏） 、血液过滤、心脏移植 原 发 性 分级：1 级（轻度）140-159/90-99; 2 级（中度）160-179/100-109; 3 级（重度）180/110；单纯收缩期高血压140/90 并 发 症 高血压危象：诱因（紧张劳累、嗜铬细胞瘤、突然停药）短期 bp靶器官缺血表现（颈内静脉、视网膜动脉、冠状动脉） 高血压脑病：重症高血压脑血流

13、灌注脑水肿脑病（头痛、呕吐、意识障碍） 主动脉夹层：突发剧烈胸痛（破入心包可引起心脏压塞） 高血压诊断必须以未服用降压药物情况下 2 次及以上非同日多次血压值平均值为依据，一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性 血压测量：测前至少安静休息 5min；首次就诊应测左右两臂，以后取 bp 高侧；袖带下缘在肘上 2.5cm，探头臵于肱动脉搏动处；相隔 1-2min 重复测量，相差 5mmHg 以上再次测量 控制目标：140/90; 65 岁以上老人150；合并糖尿病或慢性肾病130/80（尿蛋白1g/d125/75） 药物药物 适应症适应症 禁忌禁忌 利尿 噻嗪类 伴水肿的轻度高血压（首选） ；

14、老年收缩高血压、心衰高血压 糖尿病、高脂血症、痛风、妊娠（长期使用引起低钾、低血糖、尿酸、胆固醇） 保钾类 引起高血钾，不宜与 ACEI 类合用 肾功能不全 袢利尿 肾功能不全应用较多 阻滞 迅速强力；CO、抑制肾素释放、抑制交感伴陈旧性心梗（推荐） 、快速心律、劳力性心绞痛 急性心衰、支气管哮喘、COPD、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病 Ca2+ 迅速强力；二氢吡啶（硝苯地平）交感；非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓）交感 非二氢吡啶（抑制收缩、自律性、传导）心衰、窦房结功能低下、传导阻滞 ACEI 起效缓慢（3-4W） ；改善胰岛素抵抗、减少蛋白尿伴心衰、心梗、糖尿病（空腹6.1）

15、 、肾病 双侧肾动脉狭窄、肾衰（CCr30、Cr265） 、高钾血症、妊娠 ARB 起效缓慢（6-8W） ；阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩、组织重构 联合用药：2 级（160/100）可联合 2 种药物；3 种药物联合必须含利尿剂（禁忌除外） 心衰利尿剂、ACEI/ARB、阻滞；冠心病阻滞、ACEI、长效钙阻滞剂；脂代谢异常阻滞（哌唑嗪） ；老年单纯收缩期高血压（60y）利尿剂、长效二氢吡啶（硝苯地平） 妊娠不宜 ACEI/ARB，宜甲基多巴；糖尿病不宜阻滞，宜 2 种药物联合（ACEI/ARB、长效钙阻滞剂、利尿剂） ；起搏或传导障碍不宜阻滞和非二氢吡啶 慢性肾病宜 3 种及以上药物联合，ACEI/ARB 早、中期能延缓肾功能恶化，但晚期反而加重；脑血管病不宜快速降低脑血流量，宜起效缓慢的 ACEI/ARB 或长效钙阻滞剂、小剂量开始 高血压急症（200/130）硝普钠（长期使用易发生硫氰酸中毒） 、硝酸甘油（静脉、选择性扩张冠脉和大动脉） 、钙阻滞剂（尼卡地平、地尔硫卓） 、拉贝洛尔（+阻滞） 顽固性/难治性高血压：10%患者使用了 3 种及以上降压药物，血压仍未达目标水平 血压测量错误（广泛粥样硬化假性高血压） ；治疗不合理（无利尿剂） ；药物干扰（NSASID水钠潴留） ；容量超负荷（钠摄入过多