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1、糖皮质激素在呼吸系统炎症 性疾病中的应用 杨继兵 场景一 医生，XX床 发热39 静脉注射 地塞米松 5mg，补液 500ml 场景二 医生，XX床 气急！ 普米克令舒雾 化吸入，甲强 龙静脉推. 工欲善其事 必先利其器 糖皮质激素的来源和作用机制 糖皮质激素的药理作用 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病中的 应用 糖皮质激素应用注意事项 糖皮质激素的发现 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆 提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射 使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存 在 肾上腺类固醇激素的分泌 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 糖皮质激素的作用机制 基因组效应：激活糖
2、皮质激素受体(GR) - 细胞核内DNA调节 非基因组效应：特异性、非特异性非基 因组效应 最终诱导产生抗炎蛋白 糖皮质激素的来源和作用机制 糖皮质激素的药理作用 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病中的 应用 糖皮质激素应用注意事项 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 -药理剂量 抑制感染性和非感染性炎症反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性 反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、 水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连和 瘢痕形成 糖皮质激素的药理作用 免疫抑制作用 抑制免疫复合物通过基底膜、减少补体成 分及免疫球蛋白浓度 动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细
3、胞免 疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制淋巴细胞转 化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免 疫、抑制细胞因子 抑制机体防御功能，可导致感染扩散加重 抗休克作用 扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 ， 改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细 菌内毒素的耐受力 广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休 克的治疗 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的来源和作用机制 糖皮质激素的药理作用 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病中的 应用 糖皮质激素应用注意事项 内源性 可的松 cortisone 氢化可的松 hydrocortisone 外源性 泼尼松prednisone
4、泼尼松龙 prednisolone 甲泼尼龙 methylprednisolone 倍他米松 betamethasone 地塞米松 dexamethasone 全身用糖皮质激素常用药物 全身糖皮质激素药理特点 全身糖皮质激素药理特点 全身糖皮质激素药理特点 经气道及鼻腔给药的糖皮质激素 丙酸氟替卡松（FP） （辅舒酮） 二丙酸倍氯米松（BDP）（必可酮） 布地奈德（BUD） （普米克 雷诺考特 ） 曲安奈德 （TAA） 糠酸莫米松（MF） (内舒拿) 氟尼缩松 （FNS） 环索奈德 (CIC) 吸入糖皮质激素的治疗机制 1. 局部抗炎作用：抑制炎症因子 2. 缓解支气管痉挛：促进2受体表达 3
5、. 局部直接作用：减少粘液分泌 优点 治疗范围局限于目标器官 内，局部抗炎作用强 病变部位药物浓度高， 药物起效迅速 全身不良反应减少或减轻 通过消化道和呼吸道进入 血液药物少，大部分被肝 脏灭活 HPA轴抑制作用显著降低 缺点 给药装置种类繁 多 对操作技能及患 者培训要求高， 患者常缺乏装置 使用的知识 吸入给药方式评价 吸入激素的剂型 压力型气雾剂pMDI：丙酸倍氯米松气雾剂；布地 奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂DPI 普米克都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 环索奈德吸入剂 溶液：布地奈德雾化混悬液 吸入性糖皮质激素的选择因素 局部抗炎活性越强越好
6、亲脂性要高，与皮质激素受体亲和力要高 MFFPBUDBDP TAA FNS （亲水顺序相反） 到达靶细胞药物要多，停留时间要长（肺 内沉积率）DPI优于pMDI 颗粒大小 半衰期要短，具有很快的全身清除率 FP最长 13小时 吸入性糖皮质激素的选择因素 全身作用越少越好药代动力学性质 首过代谢要强，吸收要少，生物利用 度低 代谢物活性要小 丙酸倍氯米松（必可酮） 抗炎作用 10倍地塞米松75泼尼松 300氢化可的松 中度哮喘发作 吸入750800g/d 重度发作 吸入1000g/d 剂型 250ug*60揿 布地奈德（普米克） 局部抗炎作用2倍倍氯米松 较高的肝脏首过代谢效应,比BDP快34倍
7、,故对HPA轴的抑制极 轻 其抗哮喘作用有剂量依赖性 轻度持续性发作 吸入200400g/d 中度发作 吸入6001 000g/d 重度发作 吸入l 0001 200g/d 剂型：雾化液：1mg/2ml 都 保：100ug/200喷 信 必可: 布地奈德 80ug or 160ug + 福莫特罗 4.5ug 布地奈德家族 抗炎作用2倍BUD 其脂溶性最高 FP的口服生物利用度最小( 200-400 1000 400 布地奈德 200-600 100-200 600-1000 200-400 1000 400 布地奈德雾化剂 250-500 500-1000 1000 环索奈德 80 160 8
8、0-160 160-320 160-320 320-1280 320 氟尼缩松 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 2000 1250 氟替卡松 100-250 100-200 250-500 200-500 500 500 糠酸莫米松 200-400 100-200 400-800 200-400800-1200 400 曲安奈德 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 2000 1200 注：引自2008年GINA 吸入吸入GCsGCs药效学与药动学比较药效学与药动学比较 GCs 水溶性ug/ml 首过效应 受体亲和力 半
9、衰期h 口服利用度% 成人剂量ug/d 儿童剂量ug/d 氟替卡松 0.04 1 18 3.1 1 400-600 50-200 倍氯米松 0.1 20 0.4 20 400-2000 100-400 布地奈德 14 10 9.4 2.8 11.0 400-2000 100-400 曲安奈德 40 22 3.4 1.5 22.5 200-800 100-400 氟尼缩松 100 20 1.8 1.6 21 200-600 150-200 糖皮质激素的来源和作用机制 糖皮质激素的药理作用 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病中的 应用 糖皮质激素应用注意事项 哮喘 支气管哮喘是一种
10、气道慢性炎症性疾病。 糖皮质激素：干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上2受体的合成 哮喘的激素治疗吸入给药 适应症：吸入激素是所有程度的持续哮喘的首选 推荐用药。 常用剂型：布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。 一般布地奈德400ug/d，丙酸氟替卡松250 500ug/d能较好控制哮喘。 妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:B级） 哮喘的激素治疗口服给药 适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续 性哮喘吸入大量ICS治疗无效
11、。 常用激素：强的松、强的松龙、甲强龙。 推荐剂量：强的松0.5-1mg/kg/d或强的松龙40- 50mg/d，用药510天，症状缓解或肺功能改善后 可考虑停药或减量，改吸入激素。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药 疗效相当，安全性更高，价格便宜。 维持剂量：强的松10mg/d 可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式 减少外源性糖皮质激素对下丘脑- 垂体 - 肾上腺轴的抑制作用 哮喘的激素治疗静脉给药 适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入SABA、静脉用 氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴
12、，开始48小时内每8小时一 次（80-160mg/d）2天。有效后激素减量50 3天，改口服甲强 龙8mg BID 5天，总疗程7-14天过渡到吸入激素剂型。 氢化可的松琥珀酸钠，100-200mg/d静滴，开始24小时内每8小 时1次（400-1000mg/d），有效后减量，总疗程7-14天，逐渐改口服 泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用 。 停用全身激素： 无激素依赖倾向者，控制哮喘症状后可在短期（35）内停药改 吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改 为口服给药，并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。 慢性阻塞性肺疾病（C
13、OPD） 适应症：1.FEV150并有临床症状 及反复加重的重度、极重度COPD; 2. COPD加重期(AECOPD)病情严重需 住院者。 COPD激素治疗方法 1. FEV150的重度，极重度COPD： 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 可改善肺功能及延缓肺功能下降速率，减少急性发作 2. AECOPD病情严重需住院者： 泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程7-10 天； 甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，3-5天后改为口服 ，疗程7-10天； 布地奈德雾化混悬液短效2-激动剂雾化吸入治疗 。 变态反应性支气管肺曲菌病 1.急性期：泼尼松 0.5mg
14、/(Kg.d)(或等 效剂量甲强龙)，口服2周或监测肺部影 象学改善后改0.5mg/Kg，隔日口服，逐 渐减量，总疗程3月左右。 2.慢性期：某些患者需要长期小剂量激 素维持。 3.同时应用抗曲菌药物：伊曲康唑等 4.监测IgE 放射性肺炎 治疗首选激素 1.急性期：泼尼松40-60mg/日或 1mg/Kg.d，症状改善后逐渐改为10- 15mg/日，总疗程3-6周 2.重症: 甲强龙40-80mg/日静脉滴注 症状改善后逐步改为口服。 激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺 损伤）疗效差。 糖皮质激素的来源和作用机制 糖皮质激素的药理作用 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病中的 应用 糖皮质激素应用注意事项 应用注意事项 1.绝对禁忌症： 对GCS药物过敏者 2.相对禁忌症： 活动性肺结核 未能控制的肺部感染 精神性疾病或癫痫病史 3.慎用： 非活动期肺结核及结核性胸膜炎 重症肺炎 全身真菌感染 紧急治疗：3Ls原则：never too late never too low never too long 避免患者暴露于疱疹病毒 注意肾上
