健康保险课件.

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1、疾病风险 据国家卫生部2008年6月公布的数据：人类患重大疾病的几 率为72.18%。 我国心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大慢性疾病以年均15%以 上增速上升。目前癌症患者700万，每年新发病100万人， 高血压患者1.3亿，心血管病人8000万。 每4-5个死亡病例中，就有一人死于恶性肿瘤。 治疗重大疾病需要很高的医疗费用。 重大疾病医疗费用数据 疾病名称治疗花费平均花费 癌症5-20万12万 慢性肾衰竭每次435元8万 脑中风5万以上8万 急性心梗6-12万9万 冠状动脉手术一条桥5万10万 重要器官移植10万以上15万 疾病导致护理费用 美国。 60%的65岁以上老人需要长期护理。入住老年人

2、护 理机构费用每年2.5万3万美元。 我国。2010年60岁及以上老年人口将达到1.74亿，约占总 人口的12.78%，其中80岁以上高龄老年人将占老年人口总 数的12.25%。 据推算我国约有3250万老年人需要不同形式的长期护理。 Health insurance 第七章 健康保险 7.1 健康保险概述 7.2 医疗保险 7.3 疾病保险 7.4 残疾收入保险 7.5 长期护理保险 了解各类健康保险产品的相关内容； 熟悉健康保险的概念、分类及概念； 掌握健康保险与人寿保险和人身意外险的区别； 理解健康保险与人寿保险、人身意外险异同。 掌握健康保险的重要条款的内容； 掌握保险金赔付方式 教学

3、要求 7.1 健康保险概述 一、健康保险的概念（health insurance） 是以人的身体为保险标的，被保险人在保险期 间内因疾病、生育或意外事故所致的医疗费用或 收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金 的人身保险。 健康保险的概念 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险 、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康 原因导致的损失给付保险金的保险。 健康原因：疾病、意外伤害 -健康保险管理办法（2006 年第 8 号） 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件 ： 1、由身体内部原因所致；明显非外来原因 如病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物或误服药物 等外来因素所致的疾病。 2

4、、非先天性的原因所致； 3、偶然性原因所致。非长存的原因 二、健康保险分类 按投保方式分类 个人健康保险 Individual Health Insurance 团体健康保险 Group Health Insurance 按保障内容分类 疾病保险 医疗保险 失能保险 护理保险 二、健康保险的分类 按实施方式 强制健康保险 自愿健康保险 按给付方式分类 定值给付型 报销型 提供服务型 二、健康保险的分类 按保险期间分类 短期健康保险 保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款 的健康保险。 长期健康保险 保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含 有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款 是

5、指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申 请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承 保的合同约定。 三、健康保险与人寿保险区别 人寿保险人寿保险健康保险健康保险 保险标的保险标的寿命寿命身体身体 保险事故保险事故死亡或期满生存死亡或期满生存医疗费、护理费用和收入医疗费、护理费用和收入 损失损失 理赔方式理赔方式定额给付定额给付多为补偿性，少数定额多为补偿性，少数定额 纯费率厘纯费率厘 定定 预定的死亡费预定的死亡费预定的残疾率、疾病发生预定的残疾率、疾病发生 率、疾病与残疾持续时间率、疾病与残疾持续时间 、住院率、医疗费用等、住院率、医疗费用等 保险期间保险期间长期长期 多数为多数为1 1年

6、期年期 保障对象保障对象被保险人、受益人被保险人、受益人被保险人被保险人 健康保险与人身意外伤害保险区别 人身意外险健康保险健康保险 保险标的保险标的寿命、身体寿命、身体身体身体 保险事故保险事故意外导致的死亡或残意外导致的死亡或残 疾疾 疾病、意外引起的医疗、疾病、意外引起的医疗、 护理费用和收入损失护理费用和收入损失 理赔方式理赔方式定额给付定额给付多为补偿性多为补偿性 保障对象保障对象 不同不同 被保险人、受益人的被保险人、受益人的 利益利益 被保险人的利益被保险人的利益 7.2 医疗保险 一、医疗保险的主要内容 1、保险期间：1年 2、责任期间：保险人承担被保险人自患病之日起的一 段时

7、间内发生的医疗费用。 90天、180天、360天，常 用180天。举例： 保险期间 责任期间 举例 责任期间 如：中华联合的世纪安康高额团体医疗保险规定： 保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，本保 险合同终止，保险人不再承担保险期间届满后的给付责任 。 如：平安附加住院费用医疗保险规定： 在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180天内发 生的上述各项费用承担保险责任。 中国人民财产保险股份有限公司 附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版） 责任期间规定 门诊治疗，自保险期间届满次日起计算，以15日为限； 住院治疗，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自 保险期间届满次日起计算，至出

8、院之日止，最长以90日 为限。 一、医疗保险的主要内容 3、等待期（观察期、免责期） 保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时 间。如30天，60天，180天。 4、免赔期 在保险合同中约定的一个时间段，若被保险人住院天 数在该时间内段内，则相关费用支出被保险人自己承担。 保险期间 责任期间 等待期 免赔期 一、医疗保险的主要内容 5、免赔额 在保险合同中约定的一个金额，若被保险人住院 费用在该金额内，则被保险人自己承担。 规定每次住院免赔额 中意人寿乐温馨综合住院补偿医疗保险(A款)规定， 每次住院免赔额300元、1000元、2000元。投保时选择 。 规定年度免赔额 如泰康人寿保险公

9、司推出的住院医疗保险特约规 定的年度累计免赔额为1000元。 二、医疗保险的保障项目 一般保障项目 医疗费（药品、治疗、护理、检查检验费） 床位费 手术费 材料费 可选择提供承保的项目 取暖费 家属陪护费 异地治疗交通费 一般保障项目 医疗费（药品、治疗、护理、检查检验费） 床位费 手术费 材料费 符合社会保险部门规定的基本医疗保险药品目 录 医疗保险不负责的项目 采用列举法表示 病人伙食费； 滋补药品费； 购买残疾用具费； 装配假肢、假牙、假眼费用、整容费用； 助听设备 三、医疗保险的保险金给付方式 补偿法：按实际支出医疗费用给付 定值法：每天固定金额给付 提供医疗服务法：与医疗机构合作，由

10、医生提供服务。 共保法：自负一定比例，如分级累进制。 最高限额法：床位费按每日20元限额给付。总住院天数限 制，180天。每次报销金额限制。 补偿法 代位追偿（条款注明） 事故由第三者导致的； 全部或部分医疗费用已由第三方负担，保险人不赔 偿或赔偿差额部分； 或者保险人赔偿后可代位追偿。 共保条款-分级累进制 1000元（含1000元）以下部分 55 1000元至4000元（含4000元）部分 60 4000元至7000元（含7000元）部分 70 7000元至10000元（含10000元）部分 80 10000元至30000元（含30000元）部分 90 30000元以上部分 95 单项费用

11、限制 如：平安附加住院费用医疗保险（A）合同 项项项项目目给给给给付限付限额额额额 基本部分基本部分医疗费医疗费 26002600 床位费床位费 300300 门诊费门诊费 100100 可选部分可选部分非器官移植手术费用非器官移植手术费用 15001500 器官移植手术费用器官移植手术费用 1000010000 规定各种疾病保险金额 中国人寿保险公司 “生命绿荫”保障病种和种类手术 581种，疾病保险定病种、定额给付，如恶性肿瘤 50000元。 规定每次手术费用保险金额 如：平安附加住院手术费用医疗保险 ，规定每次 手术费用最高限额分四档1500、2500、3500、5000元 。 四、 医

12、疗保险的类型 住院医疗费用保险 外科医疗费用保险：门诊、住院手术费用 普通医疗费用保险：又称门诊医疗费用保险，只 报销非外科的门诊医疗费。 大额医疗费用保险：住院费、门诊费、外科费 补充医疗费用保险 补充医疗费用保险 牙科费用保险 处方药保险 视力保护保险 特种疾病医疗保险：癌症、心脏病 重大疾病医疗保险 医疗保险的类型 按投保人数的不同分 个人医疗保险 团体医疗保险 按给付保险金内容的不同分 费用报销型医疗保险 津贴型（或称定额给付型）医疗保险。 五、医疗保险特殊条款 1、大额医疗费用保险中的停止损失条款 又称止损条款。即在被保险人承担的免赔额和共 同保险金额达到一定高的金额之后，终止使用共

13、 同保险，保险公司报销全部合乎规定的医疗费用 。 掌握 举例：止损条款 玛丽2009年10月续保一份综合高额医疗保险，规 定400美元年度免赔额，并包含20%共保条款和 5000美元止损条款。2000年1月，她患病住院，支 付1500美元医疗费；在2000年7月，又住院治疗， 支付30000美元医疗费。 计算：两次住院被保险人和保险公司分别应支付 多少医疗费用？ 解： 1月份住院：（1500-400）20%=220美元 玛丽支付：400+220=620美元 保险支付：1500-620=880美元 7月份：年度免赔额在1月份住院已经扣除 按止损条款规定，被保险人在一年内住院仅需要自己支付 500

14、0元。由于她在1月份住院已经支付了620美元， 620+30000 20%5000，所以，本次住院玛丽支付： 5000-620=4380美元 保险支付：30000-4380=25620美元 2、保证续保条款 是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申 请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承 保的合同约定。 换句话说： 被保险人符合保证续保条件后，保险公司不能 因被保险人个人健康发生变化而拒绝续保，也不能提高保 费、增加除外责任或延期承保，更不能拒绝续保。 举例：首年保证续保 中国人民健康守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险 3.1保证续保权 自本合同生效之日起，被保险人即享有保证续保权。

15、 3.2保证续保权终止 自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险 人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约 定的保证续保权终止额度，或者被保险人的续保年龄达到 本险种约定的最大续保年龄(69岁)，保证续保权自动终止 。 保证续保权终止额度 一档二档三档 年度保险金额(超出社保支付 范围) 1万2万3万 年度保险金额(超出社保支付 范围和社保支出范围) 5万10万15万 保证续保权终止额度20万40万60万 举例：保证续保条款 “ 世纪泰康个人住院医疗保险”，在连续投保三 年后，可申请保证续保至64周岁。 “平安附加住院费用医疗保险（A）”，5年为 保证续保期。 7.3 重大疾病保险 一、重大疾病保险定义 本书定义：指以被保险人罹患重大疾病为保险事故， 当被保险人在保险期间内被确诊为身患一种或多种重大疾 病时，保险人按照约定的金额给付保险金或对被保险人治 疗重大疾病的医疗费用进行补偿的健康保险。 保险术语定义：保险人以保险合同约定的重大疾病的 发生或重大手术的实施为给付保险金条件的健康保险。 二、重大疾病产生 1983年，南非Crusader寿险公司推出。是作为寿险保 单的一种附加的保险责任，当被保险人患有心肌梗塞 、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术时，提前给付一 定比例保险金。 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、 澳大利亚、东南亚等国