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1、第一章绪论学习要求了解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所
2、已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节体液平衡及渗透压的调节学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡 归纳为表2-1。表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350ml350ml20
3、0ml2400ml第二节水、电解质平衡失调患者的护理学习要求了解：细胞外液量过多；三种脱水的鉴别诊断；细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-2。表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现 失水量（占体重%）轻度中
4、度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克24466以上1.病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-3。表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量
5、正常或增多，尿比重低、尿中Na、Cl减少除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na、Cl主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0.50.50.750.751.255 三、等渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。2.临床表现 轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹
6、性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1.治疗原发病，去除失衡的原因。2.补液 能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1.病因 摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。排泄增加
7、：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖胰岛素，血中的K随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K转入细胞内，导致低钾血症。2.临床表现 肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。化验检查：血清K低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。3.处理原则（1）首先治疗原发病。（2）
8、口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾12g，每日3次。（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：总量：根据低钾程度每日补钾48g。浓度：一般不大于3。速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。第三节酸碱平衡失调患者的护理学习要求了解：呼吸性酸中毒；呼吸性碱中毒；复合的酸碱失衡。熟悉：酸碱平衡的调节；代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因 产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘
9、等使碱性消化液丢失过多。排酸减少：如急性肾衰竭时，排H和再吸收NaHCO3受阻，使血中H增多和NaHCO3减少。2.临床表现 呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30 Vol%）以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。3.处理原则治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO
10、3，作用快，疗效肯定。乳酸钠溶液：在体内，经离解合成转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗
11、性脱水表现；可有低钙性抽搐。化验检查：血pH、HCO3、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。重点护理问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题1.体液不足 与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症 低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理措施1.定量（补多少） 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4 成人日需量
12、成份日需要量相当于液体量水盐钾3040ml/kg45g/d34g/d5%GS15002500ml0.9%NaCl 500ml10%KCl 3040ml表2-5 小儿日需量体重第一个10kg第二个10kg第三个10kg水（5%GS）盐（0.9%NaCl）钾（10%KCl）100ml/（kgd）20ml/（kgd）1.5ml/（kgd）50ml/（kgd）10ml/（kgd）0.75ml/（kgd）20ml/（kgd）4ml/（kgd）0.3ml/（kgd）（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等
13、渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：包括：胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水35ml/kg。中度出汗，失水5001000ml，失钠1.252.5g；大量出汗，失水10001500ml，失钠2.53.8g。气管切开，失水8001200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2.定性（补什么） 日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：脱水的类型：高渗性脱水以补水
14、为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。 电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。3.定时（怎样补） 每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情（补得怎样） 目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：观察和记录出入量。生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意识障碍的程度。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章外科休克病人的护理第一节概述学习要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类
