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1、/- 定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的
2、阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对2017年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点
3、零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话xx及邮箱xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从2017年7月起至2017年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：xx市集中开展医疗保险反欺诈
4、专项行动方案及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对2017年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复
5、查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对2017年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
6、 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话xx及邮箱xx,及时收集整理有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从2017年7月起至2017年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段： 梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查
7、，对2017年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。 第三阶段： 整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人 社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛
8、围，对违法犯罪分子形成震慑。 第四阶段： 规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。 四、具体要求 （一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导
9、小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。 （二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负
10、责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。 （三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒
11、体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。 专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。 定点医院医疗保险反欺诈专项行动实施方案 (二)： 关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中
12、心课题组 内容提要： 遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词： 医疗保险 反欺诈 研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研
13、究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点 欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇
