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1、中国神经外科重症患者消化与营养管理专家 共识（2016）之解读 本共识仅适用于成年患者。 本共识引用了2016年美国肠内外营养指南（ 2016Guideline of ASPEN)主要内容 2 特别声明 神经外科重症患者消化与营养管理的特点 p什么是神经外科重症患者 GCS8?或GCS12? p神经外科重症患者的消化与营养的特殊性 高代谢、营养需求更高 多存在内分泌功能紊乱 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 自主呼吸障碍，需要机械通气 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍 存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求。 2016-6-17 NICU住院病人横断面调查 床
2、 号 GCS评分主要诊断床号GCS评分主要诊断 115动脉瘤术后1614大面积脑梗塞 27+T头外伤1712大面积脑梗塞 34+T脑干出血189+T头外伤 49+T脑出血194+T脑出血 515脑出血2315头外伤 64+T头外伤2412脑出血 715头外伤258大面积脑梗塞 82+T颈内动脉狭窄术后2713动脉瘤 1111脑出血285+T头外伤 1210小脑出血3310脑出血、肾衰 132+T脑出血353+T动脉瘤 1412头外伤3615脑出血、妊娠 159+T脑出血 总计25人，头外伤7人，脑出血11人、大面积脑梗塞3人、动脉瘤3人、其他1人 GCS35分（4人）；68分（5人）；912分
3、（9人）；13-15分（7人） 神经外科重症患者消化系统评估及处理 p 常见神经功能障碍导致的消化系统异常 咀嚼及吞咽障碍 呃逆、恶心呕吐 应激性消化道出血 肠道菌群失调 p 吞咽障碍 在卒中患者中，发生率42%67% , 还常见于后颅窝、颅颈交 界处病变围手术期患者 是营养不良的独立危险因素，也是吸入性肺炎的危险因素 应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应 的康复训练，逐步实施经口进食 p 顽固性呃逆和恶心呕吐 NICU中常见，是误吸性肺炎和营养不良的危险因素，首 先应解除病因，其次对症治疗 呃逆源于迷走神经兴奋。如超过48h未缓解者，称为顽固性呃 逆。可以通过压眶、牵舌、颈
4、动脉压迫等物理疗法、注射镇静 药、神经阻滞等治疗 男性，61岁，重型脑外伤术后合并严重肺感染、甲状旁腺肿瘤，肺感染 控制过程中发生顽固性呃逆，使用镇静剂效果不佳，肺感染控制后呃逆 自愈 恶心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能因素还是 肠功能因素所致，必要时 胃肠减压 对症处理 神经外科重症患者消化系统评估及处理 p 应激性上消化道出血 机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、 出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔 中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%，但严重出血发生 率不高 预防策略 积极处理原发疾病和危险因素，可选择胃粘膜保护剂（铝碳酸 镁、磷酸铝凝
5、胶）、H2受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）、 质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）等预防早期 给予肠内营养（Enteral Nutrition，EN）进行预防 临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗 神经外科重症患者消化系统评估及处理 p 肠道菌群失调 抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽 固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症 男性，58岁，脑出血术后，发热，颅内感染+肺感染，在应用万古霉素+美罗 培南1周后出现腹泻，应用蒙脱石散+双歧杆菌+磷酸铝凝胶后好转，随即联 合应用至感染控制 处理原则 积极治疗原发病 如果可能，应选用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，用量不宜过
6、大 ，疗程不宜过长 改善机体的免疫功能 合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌 和益生元并存的制剂） 神经外科重症患者消化系统评估及处理 神经外科重症患者营养评估 p 营养评估方法 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和 肱三头肌皮褶厚度等指标不能很好的反映个体的营养状态。 需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误吸风 险等患者个体情况，推荐使用APACHE2进行综合判断 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（ Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002） NRS2002评分里参考的值为体重丢失及食物摄入占需求百
7、分比，昏迷的 患者是无法进食的，因此NRS在清醒患者中才有应用价值，而NICU清醒 患者比重小，加上病情严重者总分较高，均为高风险，故该评分在NICU 应用价值很低 ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score） 营养评估风险评估 专家推荐*：对所有收入ICU且预计摄食不足的患者在48h内进行营养风险评估（常用量表NRS- 2002、NUTRIC评分）；高营养风险患者最可能从EEN（early EN therapy）治疗中获益#。 * 2016年美国重症学会及肠内肠外营养学会专家共识；ESPE
8、N-The Europen Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS-Nutritional risk screen. #来自2篇非随机前瞻性研究。 欧洲肠肠外肠肠内营营养学会（ESPEN）营营养风险筛查风险筛查 （NRS-2002）-初筛筛表 问题是否 1、体重指数4周），应选择胃造瘘来替代鼻饲管。 喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导 管放置的持续时间有关 肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理 p EN的护理要点 EN“三度”。首日速度20-50ml/h, 次日可根据监测胃排空情况, 调至80-100ml/h 建议使
9、用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适 当加温 p 营养支持的监测与调整 根据有无呕吐、腹泻、感染等情况，调整营养支持策略 肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理 p体位和管道的管理 床头应抬高30-45度，以减少误吸 应避免压疮 持续输注营养液每4h或每次中断输注或给药前后用20- 40ml温水冲管 营养输注管路应每24h更换一次？ 应用经皮造瘘管进行EN，需要每天应用温和皂水或清 水清理造口，同时防止管道堵塞和脱落 肠外营养的应用 p 主要使用肠内营养 当患者存在重度营养风险或存在肠内营养禁忌症或肠内营养不能达 到60%目标量7-10天时，可考虑全肠外营养或补充性肠外营养 p
10、PN的支持路径 首先推荐经中心静脉路径，临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或 经外周中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Catheters, PICC)。 肠外营养液渗透压800mOsmol/l时，也可选用周围静脉 推荐应采取“全合一”混合液的形式输注。 肠外营养的应用 p PN配方 兼顾必需、均衡及个体化的原则 包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电 解质、小分子营养素（微量元素、维生素） 无配置全合一条件，可考虑采用即用型营养袋 肠外营养的应用 pPN相关并发症及其处理 置管并发症：如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、 心律不齐等。 输注路径相关
11、并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导 管断裂和闭塞等。 代谢性并发症：包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆 淤积性并发症等。 肠外营养的应用 pPN禁忌症 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望 而继续盲目延长治疗者 病人的胃肠道功能正常或已经能够适应EN者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的 益处者 男性，68岁，脑干出血，GCS评分9分 诊断： 1、右侧丘脑梗塞 6、高血压 2、脑干梗塞 7、冠心病 3、2型糖尿病 8、陈旧脑 4、糖尿病肾病 9、肺感染 5、垂体瘤术后 10、右侧纵膈抬高 体重大约95kg APACHE II 24， NRS-20
12、02 5分， NUTRIC 6分 入院当天（16:30入院）：禁食水 第2天：能全力500ml（750kcal） 蛋白80g 复方氨基酸（9AA）250ml 第4天：能全力1000ml（1500kcal） 蛋白110g 复方氨基酸（9AA）250ml 第5天：能全力1000ml、瑞高200ml（共 1750kcal） 复方氨基酸（9AA）250ml 蛋白125g 男性，68岁，脑干出血入院 男性，68岁，脑干出血入院 第7天：能全力1500ml（2250kcal） 复方氨基酸（9AA）250ml 蛋白140g 第15天：能全力1500ml（2250kcal） 复方氨基酸（9AA）250ml 蛋
13、白150g 白蛋白10g 输血浆400ml 第16天输血浆400ml 第17天输悬浮红2u 女性，52岁，60Kg，车祸外伤 分析：营养风险 高危 风险来自意识障碍、消化道出血及肾功能衰竭 治疗： 透析前限制氮摄入量（1.2g/kg/day），最低摄入能量 900kcal（1520 kcal/kg/day）及70g蛋白 诊断：中型闭合性脑外伤，慢性肾功能障碍（非血液 净化） APACHEII评分23分、GCS9分、SOFA评分9 NRS-2002评分3分、NUTRIC评分5分 女性，52岁，60Kg，车祸外伤 肌酐持续增高，具备透析指征 增加蛋白质供给120g/d（2g/kg/day），能量保
14、持在 1200Kal/日 病情变化 透析开始 透析开始 现病史：1月前，突然头痛、意 识下降；CT示：SAH。脑室外 引流发热，痰多诊断 颅内感染，1周后封闭脑室外引 流，意识变差；次日拔除脑室 外引流，行腰大池引流。 治疗主要方案：比阿培南+腰 池注射去甲万古好转停药；3天 前再次发热，前日腰池引流脱 出，意识再度下降，CT示全脑 室系统扩张，脑积水，双肺磨 玻璃影，再行腰大池引流术， 脑脊液白细胞：825X106/L 转入我院。 6月26日 7月19日 老年女性，87岁，主因“意识下降1月，加重伴发热11天”入院 查体：T ：38.5 P ：69次/分 R ：18次/分 Bp :173/78mmHg GCS：8分。双瞳孔L:R=2.5：3.5mm，双侧对光反应（）。颈项强直 。右侧巴氏征（-），左侧巴氏征（+）。 既往史：高血压病史20余年，血压最高 160/90mmHg 入院诊断 蛛网膜下腔出血 脑积水 高血压2级（极高危） 颅内感染 肺感染 诊疗策略 蛛网膜下腔出血：DSA或CTA确诊是否有颅内动脉瘤 深昏迷：人工气道建立+预防性抗感染治疗 脑积水+颅内感染 ：脑室穿刺外引流，腰池外引流+抗感 染治疗 高血压2级（极高危）：适当控制血压 肺感染:兼顾颅内感染，经验性降阶治疗 估
